综述：黏弹性检测在继发性止血极罕见出血性疾病患者中的应用：范围综述

这篇综述系统评价了黏弹性检测（TEG/ROTEM）在极罕见出血性疾病（VRBDs）中的诊断、治疗监测和风险预测价值。文章指出该技术可可靠排除严重凝血因子缺乏，但在轻度缺陷中敏感性较低，同时探讨了不同检测方法（如EXTEM/INTEM）对特定因子（如FXI、FXIII）的敏感性差异，为临床实践提供了循证依据。

　　

黏弹性检测技术为极罕见出血性疾病诊疗带来新视角

引言

极罕见出血性疾病（VRBDs）涵盖遗传性血小板功能缺陷、罕见凝血因子缺乏（除FVIII/FIX外）及纤溶通路障碍，发病率低至1:2,000,000。这类疾病诊断面临两大挑战：常规筛查试验（PT/aPTT/TT）对轻度缺陷敏感性不足，且FXIII缺乏或纤溶抑制物缺陷患者结果可能始终正常。黏弹性检测（如TEG和ROTEM）通过实时监测全血凝固过程中的黏弹性变化，为VRBDs管理提供了潜在解决方案。

方法学创新与检测原理

黏弹性检测的核心优势在于其全流程评估能力：

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  技术演进：从1948年首代杯针法（如TEG 5000）发展到全自动系统（如ROTEM Sigma），显著降低操作间变异

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  参数解析：CT/R-time反映凝血启动，α-angle表征凝血传播速率，MA/MCF指示 clot强度，LY30/60评估纤溶活性

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  检测体系：EXTEM（组织因子激活）侧重外源通路，INTEM（鞣花酸激活）聚焦内源通路，FIBTEM通过细胞松弛素D抑制血小板后专一评估纤维蛋白原功能

诊断性能的循证证据

严重缺陷的筛查效能

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  纤维蛋白原缺乏症：afibrinogenemia患者在所有检测中均无 clot形成（MCF=0），而dysfibrinogenemia患者MA降低程度与γ链Arg301突变显著相关

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  FXI缺乏：NATEM检测中，FXI活性≤1%患者CT延长2.3倍（Glass' Δ=2.3），但Phe283Leu突变携带者结果与健康人无异

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  FXIII缺乏：最大 clot溶解（ML>15%）对诊断的敏感性达92.5%，结合脐带出血史可使特异性达100%

局限性：

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  轻度缺陷（如FVII活性5-10%）仅在EXTEM中表现异常，且与出血表型相关性弱（r<0.3）

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  基因型影响显著：γ链Arg301突变的纤维蛋白原患者MA降幅比α链Arg35突变者高40%

治疗监测的临床价值

黏弹性检测在新型疗法评估中展现独特优势：

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  剂量反应监测：纤维蛋白原浓缩物70mg/kg可使afibrinogenemia患者MCF从0升至10mm，早于实验室纤维蛋白原水平正常化

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  替代治疗评估：FXI缺乏患者输注FFP后EXTEM的α-angle增加15°，但1例术后出血者治疗前参数已正常，提示需结合临床判断

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  创新疗法指导：emicizumab在体外实验中使FXI缺乏患者 clot形成恢复60-120μg/mL剂量依赖性

风险预测的争议与机遇

尽管部分研究显示：

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  FXI缺乏者NATEM-CT与出血评分呈中度相关（r=0.58）

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  妊娠期dysfibrinogenemia患者K-time≥3.8min预示并发症（OR=11.7）

  但多数证据等级较低，且存在矛盾结果：FV缺乏者ROTEM参数与出血评分无相关性（p>0.05）

未来展望

当前研究的异质性突出表现在：

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  平台差异：ROTEM-Delta与TEG5000参数不可互换

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  样本类型：PRP检测对FXI缺乏出血预测AUC达0.81，但全血检测无效

  建议开展多中心研究，结合新型POCT技术（如Quantra）与血栓生成分析，建立VRBDs特异的决策阈值。黏弹性检测作为整体止血功能评估工具，在新型再平衡疗法时代将展现更大价值。