慢性冠状动脉综合征患者运动或药物负荷试验中的变时功能不全与生存率降低显著相关

本研究针对慢性冠状动脉综合征(CCS)患者，通过多中心、前瞻性观察性研究，探讨了运动或药物负荷超声心动图(SE)中变时功能不全(CI)的预后价值。研究纳入13,445例患者，发现CI与10年死亡率显著相关(39% vs 21%)，且独立于β受体阻滞剂使用和诱导性室壁运动异常(RWMA)。该研究为CCS患者的风险分层提供了简单、客观的预后指标。

　　

在心血管疾病领域，慢性冠状动脉综合征(CCS)患者的管理一直面临重要挑战：如何准确评估这些患者的长期预后风险？传统上，医生们依赖负荷试验中诱导性心肌缺血的表现来预测风险，但越来越多的证据表明，心脏自主神经功能的异常——表现为变时功能不全(Chronotropic Incompetence, CI)，即心脏无法在运动或药物刺激下适当增加心率，可能是更敏感的预后指标。

这项发表在《European Journal of Preventive Cardiology》上的大规模国际研究，由Lauro Cortigiani等来自10个国家19个中心的专家团队完成，试图回答一个关键问题：在CCS患者中，CI是否能够提供超越传统缺血指标的预后信息？研究团队设计了一项前瞻性、多中心、观察性研究，纳入了13,445例CCS患者，通过三种不同的负荷方式（运动、多巴酚丁胺和双嘧达莫）进行评估，并进行了长达9.1年的随访。

研究采用了标准化的负荷超声心动图(SE)技术，包括：1) 通过心电图自动监测心率反应，定义CI为运动/多巴酚丁胺试验中未达到预测最大心率(MPHR)的85%，或双嘧达莫试验中心率储备(HRR)≤1.22；2) 采用17节段左心室模型评估室壁运动异常(RWMA)；3) 在部分患者中还测量了B线、左心室收缩储备和冠状动脉血流速度储备(CFVR)。所有数据通过电子病例报告表集中管理，随访终点为全因死亡率。

主要结果

1. 1.

   CI的普遍性与临床特征：在13,445例患者中，38%存在CI，其中运动试验中CI发生率最高(54%)。CI患者更多合并糖尿病、高血压等危险因素，左心室射血分数(LVEF)更低，冠状动脉病变更严重。

2. 2.

   生存分析：中位随访3.4年期间，共发生2,426例死亡。CI患者的10年死亡率显著高于非CI患者(39% vs 21%)。这种差异在所有年龄组、不同负荷方式和β受体阻滞剂使用状态下均保持一致。

1. 1.

   多因素分析：CI是全因死亡的独立预测因子(HR=1.60, 95%CI 1.47-1.74)，其预测价值超过了传统危险因素和RWMA。值得注意的是，在无显著冠状动脉疾病的患者中，CI仍保持独立预后价值(HR=1.55)。

讨论与意义

这项研究首次在多中心、多民族CCS人群中系统评估了CI的预后价值，有几个重要启示：

首先，CI作为心脏自主神经功能障碍的标志物，其评估简单、客观且高度可重复，无需额外设备或复杂分析。与需要专业解读的影像学指标不同，心率反应可以直接从心电监测中获得，这使其成为临床实践中极具实用性的工具。

其次，CI的预后价值独立于传统缺血指标，提示自主神经功能障碍可能是独立于冠状动脉狭窄的另一种重要病理生理机制。研究观察到即使在无显著冠状动脉病变的患者中，CI仍能预测不良结局，这支持了自主神经失衡本身可能导致不良预后的假说。

最后，研究结果对临床实践具有直接指导意义。对于CCS患者，无论采用何种负荷方式，评估CI都应成为标准流程的一部分。特别是对于无法达到目标心率的患者，即使没有明显缺血表现，也应被视为高风险人群并加强随访和管理。

这项研究的局限性包括缺乏核心实验室统一解读、不同中心间技术差异等，但其大规模样本和长期随访数据为结论提供了有力支持。未来研究可以进一步探索CI的分子机制，并评估针对自主神经功能障碍的干预措施是否能改善CCS患者的预后。