综述：基于肠促胰岛素的辅助治疗用于管理1型糖尿病患者体重超标的专家观点：意大利临床内分泌医师协会的见解

这篇综述由意大利临床内分泌医师协会专家团队撰写，系统阐述了GLP-1受体激动剂（GLP-1RAs）和双激动剂作为胰岛素背景治疗辅助手段，在1型糖尿病（T1D）患者体重管理中的应用现状。文章通过分析临床前证据、临床试验数据和真实世界研究，论证了这类药物在改善HbA1c、减少胰岛素需求及促进减重方面的双重效益，同时探讨了胃肠道不良反应和酮症风险等安全性问题，为临床实践提供了循证依据。

　　

背景

传统被视为"消瘦型糖尿病"的1型糖尿病（T1D）正面临肥胖流行趋势，比利时流行病学数据显示2001-2022年间T1D患者肥胖率从12.1%升至21.7%。这种转变源于多重因素：非生理性胰岛素替代导致的胰岛素抵抗、低血糖防御性进食、胰岛素剂量与膳食不匹配，以及T2D家族史带来的遗传易感性。体重超标加剧心血管疾病风险，并与β细胞功能衰竭存在双向关联——体重减轻10%可延缓20%的高危人群发展为T1D。

理论基础

GLP-1RAs通过多重机制发挥作用：刺激小鼠祖细胞分化为胰岛素分泌细胞（体外实验显示人类干细胞也有类似效应）；延迟胃排空减少餐后血糖波动；抑制胰高血糖素分泌改善α细胞功能障碍。关键动物实验表明，GLP-1RAs能预防糖皮质激素诱导的β细胞功能障碍。人体研究则发现，在保留β细胞功能的T1D患者中，12周治疗可使血清C肽水平提升3.5倍，甚至使5/11患者暂时脱离胰岛素治疗。

临床证据

• 利拉鲁肽（Liraglutide）：ADJUNCT系列临床试验显示，1.8mg/日剂量可使HbA_1c降低0.2%，体重减轻5kg，胰岛素需求减少9%。但胃肠道不良反应导致14.7%停药率，且1.8mg剂量组酮症风险显著增加。

• 度拉糖肽（Dulaglutide）：24周治疗使肥胖T1D患者体重减轻5.6kg，但血糖改善不明显。值得注意的是，即使β细胞功能衰竭者仍能获得减重效益。

• 司美格鲁肽（Semaglutide）：真实世界数据显示12个月治疗带来7kg体重下降，联合自动胰岛素输送系统可使体重减轻11%，基础胰岛素需求降低15单位/日。

• 替尔泊肽（Tirzepatide）：首个人体研究显示8个月治疗使BMI>35的患者减重10%，胰岛素需求锐减30%。与司美格鲁肽头对头比较显示更显著的减重效果（21.4% vs 9.1%）。

安全性考量

胃排空延迟可能导致两个极端：一方面可改善暴食行为（个案显示夜间进食频率降低），另一方面可能因进食减少而漏打胰岛素，引发酮症风险。ADJUNCT试验中GLP-1RAs组糖尿病酮症酸中毒（DKA）发生率为8例，安慰剂组为0例。年轻患者需警惕可能诱发限制性进食障碍，表现为异常迅速的体重下降。

专家共识

当前证据支持将GLP-1RAs用于以下T1D患者：

1）BMI>27kg/m²且存在代谢综合征组分

2）胰岛素需求持续增加伴体重增长

3）具有心血管风险因素的长期糖尿病患者

临床实施需注意：

• 从低剂量开始缓慢滴定（如司美格鲁肽从0.25mg/周起始）

• 加强酮症监测教育

• 营养师协同管理膳食计划

• 对青少年患者进行进食行为评估

未来展望

双激动剂代表新的治疗方向，目前有6项相关临床试验正在进行（如NCT06630585评估替尔泊肽联合自动胰岛素输送系统）。但成本效益分析仍是阻碍其广泛应用的关键因素，特别是在公共卫生保健体系国家。专家呼吁开展更多针对T1D特定人群的卫生经济学研究，为医保决策提供依据。