透析治疗医保支付的演变与挑战：美国终末期肾病(ESRD)报销政策50年回顾

【编辑推荐】美国卫生政策研究者系统回顾了终末期肾病(ESRD)医保报销体系50年演变历程，重点分析了从按服务收费到捆绑支付(Bundled Payments)的改革路径，以及新兴的医疗保险优势计划(MA)对透析质量与公平性的影响，为优化价值医疗(Value-Based Care)提供政策参考。

　　

在美国医疗体系的特殊篇章中，终末期肾病(ESRD)患者的透析治疗报销政策堪称一部动态演变史。自1973年医保覆盖透析治疗以来，政策制定者始终在成本控制与质量保障的天平上寻找平衡点。

最初按服务收费的模式逐渐被1981年推出的固定捆绑支付取代，这场改革最初仅涵盖透析服务本身。随着促红细胞生成素(EPO)等高价药物的广泛使用，2011年政策升级为包含药物的综合捆绑支付。为防止医疗机构为节省成本而降低治疗标准，次年推出的终末期肾病质量激励计划(QIP)将报销金额与血红蛋白水平等质量指标直接挂钩，最高可扣减2%的医保支付。

然而数据显示，这套机制的实际效果有限——2019年仅1.6%的透析中心受到最高处罚，且惩罚并未显著提升质量评分。更值得关注的是，数据收集与处罚之间存在两年滞后期，这种"延时反馈"机制削弱了政策的即时调控作用。

21世纪治愈法案带来的医保优势计划(MA)改革掀起了新篇章。2021年起，终末期肾病患者得以加入这些由商业保险公司运营的医保计划。短短两年间参保率飙升70%，但随之浮现的风险选择(Risk Selection)和诊断编码升级(Upcoding)现象引发担忧。研究显示，与传统医保患者相比，MA参保者往往需要奔赴更远距离、选择评级较低的透析中心。

面对这个每年消耗医保巨额资金的特殊患者群体，政策制定者需要重新审视价值医疗的衡量标准。当商业保险的灵活性与传统医保的标准化产生碰撞，如何确保800万透析患者获得公平、优质的医疗服务，成为美国医疗政策的下一个关键命题。文末特别致谢Daniel Weiner博士的专业建议，为这项政策研究增添了临床视角的深度。