重大爆炸事故中群体伤亡的早期医疗救治与创伤管理：回顾性分析及优化策略

本文系统回顾了中国西南地区一起食堂燃气爆炸事故的医疗救援实践，深入分析了26名伤亡者的临床特征与救治结果。研究揭示了爆炸伤特有的多机制损伤模式（包括原发性冲击伤、破片伤及建筑物坍塌伤），重点探讨了肺爆震伤(Blast Lung Injury)和创伤性脑损伤(TBI)的隐匿性及进展性特征。文章指出现场分拣的局限性，强调动态监测损伤演进的重要性，并提出通过强化区域创伤救治体系、整合急救资源、建立分级转运网络来降低可预防性死亡，为突发爆炸事件的医疗应对提供了循证依据。

　　

2 临床资料

2.1 西南地区食堂燃气爆炸事件与救援概况

2022年1月7日12时10分许，中国西南地区某食堂因疑似燃气泄漏导致天然气在厨房内积聚，遇明火引发强烈爆炸及建筑坍塌，造成26人失联。事发建筑为二层砖混结构，建筑面积约150平方米，采用预制屋顶构件。爆炸时多名人员正在就餐。救援进度详见表1统计资料。

2.2 现场救援行动

约600名专业人员参与救援，包括327名消防员、52辆消防车、60名矿山和工程救援队员以及20台重型起重挖掘设备。19名医疗专业人员（涵盖创伤外科、普外科、神经外科和重症监护专业）参与现场早期治疗和专专业转运，调配6辆救护车完成患者转移，成功营救26人。救援人员使用镐、铲和钢条等工具挖掘清除建筑材料。因受困区域为小于100平方米的狭小空间，救援人员轮换作业。医护人员提供现场初步急救后将伤员转运至附近医院。

2.3 院内治疗

经全力救援共确认10名幸存者，包括2男8女，年龄26-50岁（平均39±9.4岁）。伤情涉及头、胸、腹、骨盆和四肢等多部位。伤员被转运至附近二级医院进行详细伤情评估，通过体格检查、心电监测、实验室检测和影像学检查等手段完成诊断。多学科专家团队集体评估伤情严重程度和治疗方案，根据评估结果将患者分诊至各专科或重症监护室(ICU)。3名严重爆炸伤患者接受紧急损伤控制复苏(Damage Control Resuscitation)和外科干预，稳定后转入三级医疗中心，最终送至四级创伤中心继续治疗。

3 治疗结果

爆炸导致16人死亡、10人受伤，现场死亡率达61.5%。经积极治疗后新增1例死亡，总死亡率升至10%。

3.1 伤情特点

因受害者冬季衣着较厚，爆炸抛射物常未能穿透，损伤主要集中于皮肤暴露部位，表现为擦伤、撕裂伤和挫伤。基础体格检查和生命体征监测足以快速识别II型和III型爆炸伤，但肺损伤、颅脑爆震伤等内部创伤无法通过初期检查立即发现。这类患者需转至二级医疗机构进行系统性损伤评估（见表2、3）。

3.2 损伤控制手术与复苏

5名爆炸所致严重复合伤患者被转至创伤中心治疗。

患者8于2022年1月7日全麻下接受"左大腿截肢术和右下肢清创植皮术"，术中输注红细胞悬液1,200 ml和冰冻血浆800 ml，术后转入ICU进行损伤控制复苏，输注红细胞悬液2,400 ml、冰冻血浆3,000 ml和冷沉淀20单位。

患者9接受全麻下"多部位烧伤清创、右股骨粉碎性骨折外固定、右下肢清创修复、膝关节植皮及负压伤口治疗(VSD)"，术中总输液13,500 ml（晶体液7,750 ml、胶体液3,000 ml），输注红细胞悬液5,200 ml、冰冻血浆4,800 ml、冷沉淀50单位和血小板2单位。伤后45小时行颅内血肿清除等手术，经多次多学科会诊后仍于11天后因多器官功能障碍和极高颅内压死亡。

患者5于2022年1月7日紧急气管切开和导管置入后转入ICU复苏，输注红细胞悬液1,600 ml和冰冻血浆1,200 ml。

患者6于同日急诊清创缝合后转入ICU复苏，输注红细胞悬液1,600 ml和冰冻血浆1,200 ml。

患者2于2022年1月16日在腰硬联合麻醉下行"左胫骨骨折髓内钉固定复位术"。

3.3 医疗后送

现场救出26人，经分诊后16人死亡，10人经初步处理后送至二级创伤中心。其中3名重伤员：1名当日送抵军队烧伤研究所；2名于次日（1月8日）在二级创伤中心完成损伤控制复苏和手术后转至四级创伤中心。其余未转运（图2）。转运期间使用有创机械通气进行呼吸支持，持续心电监测保障患者安全。

部分严重爆炸伤患者因冲击波导致显著肺充血和水肿，需要高压通气支持（其中1例吸气压20 cmH₂O（高于PEEP），峰值吸气压低于27 cmH₂O，呼气末正压(PEEP)7 cmH₂O，平台压23 cmH₂O）。因现场呼吸支持设备有限，部分患者早期出现低氧血症。快速现场分诊后明确"适宜呼吸支持方案"，包括氧枕给氧、无创通气和急救呼吸机辅助呼吸等措施。针对颌面部毁损伤患者补充"气管切开加呼吸机辅助呼吸"的个体化方案。严重血管损伤和积极液体复苏常导致致命性出血、创伤性凝血病(TIC)和弥散性血管内凝血，需紧急评估干预，后续进行损伤控制手术和全身器官支持。经现场初步分诊后，3名重伤员转至二级医疗机构进行全面评估和复苏，后转至四级创伤中心和军队烧伤研究所进行多学科会诊和分期手术治疗，最终2人生存出院，1例经全力救治后死亡（图3-7及补充图2）。

3.4 治疗结局

严重爆炸伤早期治疗主要针对低潮气量所致气道阻塞、高气道压和低氧血症，包括对TIC引发的深静脉血栓进行溶栓或抗凝治疗，以及对低体温、酸中毒、凝血病（"致命三联征"）和室颤的及时处理。10例患者中1例因持续颅内高压(ICP > 163 mmHg)于伤后11天死亡。8例康复出院，其中3例存在不同程度听力障碍，1例报告间歇性耳鸣。8例平均住院19±11天。1例因爆炸伤诱发系统性红斑狼疮复发需延长住院。

4 讨论

2015年中国危险品仓库爆炸和2019年化企仓库爆炸均造成重大社会影响和人员伤亡。了解爆炸伤独特机制、器官损伤变异、有效分拣方法及充足医疗资源对医护人员高效处理群体爆炸伤至关重要。国内外研究均表明部分爆炸伤患者存在损伤延迟表现（3-7）。因此，鉴于损伤机制复杂多维，开发简单可行且具预后相关性的院前分拣方法和指标对爆炸伤早期分拣分类尤为重要（8）。

4.1 严重爆炸伤救治需关注的问题

早期分拣和伤情评估是创伤救治基础，包括初级评估、次级评估、创伤评分系统、亚稳定状态评估、临床数据整合、治疗排序及特殊损伤类型评估（9-11）。伤情严重程度和治疗优先级的决策直接影响危重患者生存，对严重爆炸伤受害者有效管理至关重要（12）。爆炸伤按机制分为初级至五级，本研究报告的9名幸存者多数遭受I、II和III型爆炸伤，其中患系统性红斑狼疮(SLE)的患者6可能并发IV型爆炸伤（即爆炸加剧既往疾病）。

原发性肺爆震伤和创伤性脑损伤(TBI)因水肿可在伤后24-48小时内恶化，导致急性呼吸窘迫综合征和脑疝等致命并发症。早期识别和及时处理这些严重延迟性损伤对改善预后至关重要（13-15）。鉴于爆炸现场救援资源有限、条件艰苦且伤情复杂，重症监护对保障重伤员安全及持续有效治疗起关键作用（16）。危重患者中1例需要较高吸气压才能达到6 mL/kg潮气量，考虑与肺顺应性差和气道水肿等因素相关。支气管镜和胸部影像学检查确诊肺损伤。将重症监护技术前移至院前阶段——综合考虑伤情严重程度、环境因素和治疗时效性——可显著提高存活率。本次10名危重伤员的救治检验了当地医疗团队的重症监护和应急响应能力，不同医院ICU间的协作提供了有力支持，也暴露了严重爆炸伤管理方法和技术的差异。

理解爆炸所致严重多发伤中多器官损伤的复合效应对早期管理至关重要（17-20）。例如肢体缺血可诱发心血管代偿失调，而早期精确分拣和损伤控制策略直接决定结局，其中评估亚稳定状态和手术耐受性尤为关键。

理解多器官损伤的复合效应对爆炸所致严重多发伤和复杂伤的早期管理至关重要（21）。例如缺血肢体可加重心血管并发症，可能危及生命（22）。有效早期分拣和科学规划的治疗策略直接影响患者结局。在创伤救治体系内，识别亚稳定状态和准确评估患者对损伤控制复苏手术的耐受性尤为关键（23-24）。

4.2 爆炸所致听力损伤

鼓膜损伤是爆炸受害者最常见损伤之一，极易受冲击波影响（25-26）。8名出院患者中4例存在不同程度听力损失。听力障碍、耳鸣和听觉过敏等症状常见于爆炸暴露后，显著降低生活质量。此外耳鸣与认知障碍和抑郁密切相关，进一步加剧对长期福祉的影响（27）。本事件伤员转运主要依靠救护车，需注意此类伤情若需直升机救援，颠簸运动（如起降）可能对患者结局不利。

4.3 爆炸相关TBI

爆炸伤通过多种机制导致严重头部创伤，常涉及复杂复合损伤模式（28-29），多导致多发伤并显著增加爆炸相关死亡率。尽管爆炸性TBI有时被称为"隐匿性创伤"，但其高死亡率凸显需加强临床关注（30）。患者9为50岁男性，伤当日CT显示严重闭合性头伤，包括右颞硬膜外血肿、左枕硬膜下血肿和右颞骨骨折。次日复查CT显示左额颞叶多发脑挫伤、弥漫性脑水肿和严重脑疝，双侧硬膜下腔、蛛网膜下腔和脑室系统额外出血，伴右颞顶骨骨折和右乳突区出血。尽管积极医疗干预，患者仍于11天后死于严重爆炸性脑损伤和颅内高压(ICP)。爆炸性TBI的病理特征仍是研究热点（31）。患者8轻度TBI，患者9重度TBI，尽管早期手术，患者9仍死于不可控颅内高压和多器官衰竭。因其复杂损伤机制和高伴随损伤率，爆炸性创伤性脑损伤的临床管理必须强调"快速评估、多学科协作和全流程脑保护"。早期识别和干预致命因素（如颅内血肿、休克和低氧血症）是改善预后的关键。尽管现代诊疗技术显著提高患者存活率，但重伤者致残率仍较高。

4.4 爆炸伤患者的损伤控制复苏

爆炸伤患者损伤控制复苏除警惕大量输血和液体复苏加剧创伤性凝血病外，还需精确维护空腔脏器和脑灌注（32）。爆炸冲击波通过急剧压力梯度变化靶向含气空腔器官（如胃肠道和肺），过量补液可加重胃肠道水肿和腹内高压，恶化肺间质水肿和氧合。同时冲击波可直接传至脑部引起爆炸性TBI；不足和过量液体复苏均损害脑灌注压(CPP)并加剧脑损伤（33-34）。因此需动态监测平均动脉压与颅内压平衡，结合脑氧饱和度实施个体化液体管理，并基于爆炸伤特定病理生理学维护多器官功能以提高救治成功率。

4.5 加强"一体化"创伤救治体系平台

本次群体爆炸伤管理暴露了创伤信息平台建设和使用缺陷。重大爆炸事故群体伤的有效救治需要整合应急管理、创伤治疗和灾难救援操作的一体化创伤救治体系（35-36）。本例医院信息系统——包括院前分拣和伤情数据收集——在高压环境下经受考验但最终保障了应急信息完整性，防止数据丢失。应急信息系统显著增强院前分拣评估准确性，缩短分拣时间，提高整体救治效率（37-38）。这些发现凸显需进一步加强创伤救治网络和质量控制信息系统，确保创伤救治网络、120急救系统、全市质量控制会议和创伤中心映射间的互操作性。建立市区分级创伤治疗体系至关重要，同时开发标准化创伤医疗数据平台。此外将多家四级创伤中心整合为统一创伤研究网络有助于推动创伤救治协作。以患者为中心、顺应应急响应时间线的方法应保障院前院内护理无缝衔接。通过临床研究实时监测治疗进展、严重损伤早期预警和持续评估创伤救治流程，对提高区县级创伤管理质量至关重要。

4.6 创伤救治与急救救援体系整合

跨创伤中心专科创伤救治团队的有效整合，结合公共交通系统战略连接各级创伤机构，可建立强大的应急救治基地网络。该系统显著提升大规模突发事件中群体伤分层分拣分类和快速转运能力（39-40）。

本次10名幸存者中II型和III型爆炸伤的早期识别较原发性爆炸伤更直接。原发性爆炸伤涉及影响空腔器官的特殊病理生理机制，常导致"外轻内重"损伤，院前诊断尤其困难，通常需进一步院内评估（41-42）。因此许多患者直至入院后才确诊肺和颅脑冲击伤。危重伤员除标准创伤护理外，需密切监测严重肺和颅脑爆炸伤，因为这些损伤若未及时处理可迅速进展为高死亡率并发症（43-44）。延迟诊断和干预增加不良结局风险（45-46）。

鉴于救援现场位于道路通达性差、空间有限的山区，我们重点总结了实践中形成的核心原则：优先处理呼吸循环急症患者；初步现场处理后及时启动转运流程；转运期间持续进行多系统评估以动态监测病情变化。患者入院后立即接受多部位全身CT扫描，重点关注意易受爆炸损伤的肺、肠和脑等器官，同时实施损伤控制手术，并进一步优化循环支持和呼吸功能维护策略。

重大爆炸事件的高现场死亡率凸显了健康应急管理与创伤救治体系整合的关键作用。组织管理和协调效率对提高患者存活率起决定性作用（47-48）。但本次事件也暴露了早期分拣的若干不足：首先院前数据收集困难，记录不全或不一致限制了早期决策的循证指导；其次早期分拣方法不足，尽管无创便携分拣工具（如手持超声）在现代急诊医学中广泛应用，但其在中国院前环境的应用仍有限（49-51）。尽管手持超声和多模式监测设备广泛用于医院急诊创伤护理，支持其在院前阶段检测爆炸伤有效性的数据仍不足，导致隐匿伤识别延迟（52-53）。最后因中国爆炸群体伤事件相对罕见，医护人员对爆炸伤的实操经验有限，多数冲击伤知识源自动物研究或文献综述，未能使临床医生充分准备应对真实场景中冲击伤相关致命并发症，这种直接经验缺乏对早期分拣和治疗策略有效性产生负面影响。因此改进严重爆炸伤管理的组织结构、治疗能力和信息平台是当务之急。需建立针对爆炸群体伤特定需求的应急医疗救援体系，提升整体医疗响应能力。同时引入无人机物流系统保障急救药品和血制品快速送达，并通过远程会诊平台实现基层医疗机构与三甲医院的实时诊疗联动，培训爆炸伤管理专业人才对改善未来灾难响应结局至关重要。