东盟地区慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）的临床特征、诊断与治疗：德尔菲共识研究及其对生物制剂应用的指导意义

本综述通过德尔菲专家共识法，系统总结了东盟地区慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）的临床表现、诊断标准及治疗策略，重点探讨了生物制剂（如抗IgE、抗IL-4/IL-13、抗IL-5单抗）在难治性CRSwNP患者中的应用指征、疗效评估与安全性管理，为地区性诊疗规范的制定提供了关键依据。

　　

东盟地区慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）的德尔菲共识研究

引言

慢性鼻-鼻窦炎（CRS）是一种鼻及鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，根据内镜下是否可见鼻息肉，分为CRS伴鼻息肉（CRSwNP）和CRS不伴鼻息肉（CRSsNP）两种表型。CRSwNP以2型炎症为主，其特征是嗜酸性粒细胞浸润以及白细胞介素（IL）-4、IL-5、IL-13等细胞因子水平升高。近年来，基于内型（endotype）的分类方法逐渐被重视，旨在推动针对炎症机制的精准治疗。

CRSwNP的全球患病率约为1%–4%，占所有CRS患者的30%，但在东盟地区，其流行病学数据尚不充分。患者常表现为鼻塞、流涕、嗅觉减退（hyposmia/anosmia）及面部疼痛，症状持续超过12周，严重影响生活质量。

治疗方法包括鼻用皮质类固醇（INCS）、口服皮质类固醇（OCS）和内镜鼻窦手术（ESS）。尽管经过规范治疗，部分患者仍症状持续或息肉复发，需考虑生物制剂治疗。目前，针对2型炎症关键靶点的生物制剂（如抗IgE的奥马珠单抗、抗IL-4/IL-13的杜普利尤单抗、抗IL-5的美泊利珠单抗）已在部分东盟国家获批使用，但其应用共识尚缺乏。

材料与方法

本研究采用改良德尔菲法，通过两轮线上问卷调查和专家共识会议，就CRSwNP的症状、合并症、诊断、治疗路径及生物制剂应用等关键问题达成共识。专家组成员包括来自新加坡、马来西亚、泰国等东盟国家的耳鼻喉科专家，均具备丰富的CRSwNP诊疗经验。

共识过程共提出69条声明，其中61条（88%）达成共识。共识标准为：9分制Likert量表中≥80%专家评分7–9分，或单选/多选问题中某选项选择率≥80%。

症状与合并症

CRSwNP的核心症状包括鼻塞、流涕、后鼻滴漏、嗅觉减退和面部压迫感，持续≥12周。面部疼痛虽可能出现，但非常见症状。常见合并症包括哮喘和过敏性鼻炎，而囊性纤维化和非侵蚀性反流病（NERD）则存在地域和种族差异。专家强调，东盟地区2型炎症表型CRSwNP的认知仍需加强。

诊断

CRSwNP的诊断需结合临床症状评估和鼻内镜检查。在内镜资源有限的地区，前鼻镜检查可用于诊断较大息肉（3–4级），但应由经验丰富的专科医生操作。CT扫描不宜作为独立诊断工具，但可用于术前评估或怀疑继发病因时。内型分析（如组织或血嗜酸性粒细胞计数）有助于指导治疗，但血清总IgE和过敏原检测的临床必要性未达成共识，部分源于检测可及性问题。

治疗策略与疾病控制定义

一线治疗包括INCS、鼻腔盐水冲洗、抗组胺药和短期口服药物（如抗生素）。若症状持续，应转诊至耳鼻喉专科，进行鼻内镜确认和二级治疗。ESS可清除炎症负荷、改善鼻通气并优化局部药物递送，但约40%患者术后仍需药物控制。

生物制剂的应用指征

生物制剂适用于“难治性”（Difficult-to-Treat）2型炎症CRSwNP患者，其定义为：经过“充分鼻窦手术”和“规范药物治疗”后疾病仍未控制。其中：

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  “充分鼻窦手术”指手术彻底开放所有病变鼻窦，利于术后局部给药；

• •

  “规范药物治疗”包括术前INCS、一年内不超过两个疗程的抗生素/全身皮质类固醇及术后局部类固醇冲洗。

生物制剂不建议作为最后一线治疗，而应作为长期管理策略的一部分。术前使用生物制剂仅适用于因合并症或麻醉禁忌无法手术的患者。

生物制剂使用标准

患者需满足双侧息肉史、既往手术/药物治疗失败或存在禁忌，并符合以下4项中至少3项：

1. 1.

   生活质量受损：嗅觉减退/丧失、SNOT-22评分≥40、VAS评分>7；

2. 2.

   需全身皮质类固醇：一年内≥2个疗程或长期低剂量使用；

3. 3.

   合并哮喘；

4. 4.

   2型炎症标志：血嗜酸性粒细胞≥150 cells/μL、组织嗜酸性粒细胞≥10 cells/hpf或总IgE≥100 IU/mL。

血嗜酸性粒细胞阈值调整为150 cells/μL，与国际指南同步，以兼顾实验室差异。

疗效与安全性监测

生物制剂治疗应在4个月进行初步评估，6个月进行正式评估。有效指标包括：

• •

  鼻塞评分（NCS）降低≥0.5分（6个月）或<2分（12个月）；

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  VAS评分降低≥2 cm或<5分；

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  SNOT-22评分降低≥8.9分或<30分；

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  息肉大小评分降低≥1分或<4分；

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  嗅觉从失改善至减退或正常。

若治疗有效且安全，应继续使用；若部分有效，可维持并在12个月重新评估；若无效，可换用其他生物制剂或治疗方案。长期治疗计划需医患共同决策。

常见副作用包括头痛、哮喘加重、鼻咽炎、鼻出血等。使用杜普利尤单抗时需监测血嗜酸性粒细胞，若>500 cells/μL需在1、3个月复查；若>1500 cells/μL需每2–4周复查；若>3000 cells/μL连续3个月或>5000 cells/μL且伴器官损伤，应考虑停药。

生物制剂选择

根据患者特征选择生物制剂：

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  奥马珠单抗适用于高IgE患者；

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  美泊利珠单抗适用于嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）或血嗜酸性粒细胞显著升高者；

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  杜普利尤单抗因对嗅觉改善显著，可作为其他情况的首选。

局限性与未来方向

生物制剂成本高、长期疗效数据有限，停药后复发风险存在，尤其伴NERD者。非2型炎症、CRSsNP、局部鼻窦病变及存在生物制剂禁忌症患者不宜使用。未来需推动东盟地区CRSwNP诊疗指南制定、加强医师继续教育并深入开展生物制剂长期疗效研究。

研究优势与局限

本研究通过德尔菲法达成高水平共识，涵盖东盟多国专家意见，具地区代表性。但部分专家无生物制剂处方经验，且样本量较小，未来需扩大专家范围以增强结论普适性。

结论

CRSwNP的规范管理需结合精准诊断、个体化治疗和长期随访。生物制剂为难治性患者提供了新选择，但其应用需严格遵循指征并加强监测。本共识为东盟地区CRSwNP诊疗指南的制定奠定了基础，未来需进一步开展长期研究以优化治疗策略。