中国老年慢性心力衰竭患者自我护理行为轨迹模式及影响因素：一项前瞻性队列研究

《International Journal of Nursing Studies Advances》：Trajectories and influencing factors of self-care behaviors in Chinese older adults with chronic heart failure

本研究针对老年慢性心力衰竭（CHF）患者自我护理行为动态变化轨迹不清的问题，通过多时点追踪调查揭示了维持、症状感知和管理三个维度的异质性轨迹模式，并识别出自我护理信心、心衰知识、经济水平和医疗费用来源等关键影响因素，为制定精准化干预策略提供了重要实证依据。

　　

随着全球人口老龄化进程加速，慢性心力衰竭（CHF）已成为严峻的公共卫生挑战。流行病学研究显示，全球约5620万人受CHF影响，其中62.2%为70岁及以上老年人。中国老龄化形势尤为突出，预计到2050年60岁以上人口占比将达35.4%。这一人口结构变化显著加剧了CHF疾病负担，导致30天再入院率达13.2%，1年死亡率高达23.3%。面对这一现状，自我护理（Self-care）被欧洲心脏病学会列为降低心衰患者再入院和死亡风险的Ⅰ类推荐措施。

自我护理是指"影响维持生理稳定性、促进症状感知和指导症状管理的自然决策过程"，包含三个相互关联的概念：自我护理维持（Self-care maintenance）、症状感知（Symptom perception）和自我护理管理（Self-care management）。具体行为包括药物治疗依从性、症状监测、液体限制和生活方式调整等。虽然研究表明自我护理行为能改善心衰知识、生活质量和降低住院率，但老年CHF患者因认知衰退、多重用药、健康素养不足等独特挑战，难以维持稳定的自我护理行为。

现有研究多采用横断面设计，忽视了自我护理行为的动态变化特性，且大多聚焦单一行为维度，缺乏对老年群体的专门研究。为填补这一空白，复旦大学护理学院研究团队开展了一项前瞻性观察研究，追踪255名中国老年CHF患者出院后3个月内的自我护理行为轨迹，并探究其影响因素，研究成果发表于《International Journal of Nursing Studies Advances》。

研究采用多阶段数据收集策略，在2022年10月至2023年7月期间从上海某三级医院心内科招募符合标准的老年CHF患者。通过验证问卷和电子健康记录收集人口学临床资料、自我护理行为、自我护理信心、疾病感知、自我效能、社会支持和心衰知识等数据，分别在基线（住院期间）、出院后2周、4周、2个月和3个月共5个时间点进行评估。关键研究技术包括：使用中文版心衰自我护理指数v7.2（SCHFI v7.2）评估自我护理行为；采用增长混合模型（GMM）识别潜在轨迹类别；通过逻辑回归分析影响因素；应用改良Brislin翻译模型进行量表跨文化调适；采用全信息最大似然估计处理缺失数据。

研究结果揭示了三个维度的差异化轨迹模式：

3.2. 自我护理行为的轨迹模式

自我护理维持维度识别出2类模式："持续良好"组（97.3%）和"差-逐渐改善"组（2.8%）；症状感知维度呈现3类模式："逐渐下降"组（1.6%）、"持续较差"组（91.4%）和"差-逐渐改善"组（7.0%）；自我护理管理维度也呈现3类模式："差-逐渐改善"组（5.1%）、"持续良好"组（90.6%）和"早期提升后下降"组（4.3%）。

3.3. 自我护理行为轨迹模式的影响因素

自我护理信心是维持维度轨迹模式的重要决定因素（OR=0.948）；症状感知维度中，自我护理信心（OR=0.966）和心衰知识（OR=1.113）共同影响"差-逐渐改善"模式；自我护理管理维度则受经济水平（OR=0.124）、医疗费用来源（OR=0.209）和自我护理信心（OR=0.938）三重因素影响。

研究结论与讨论部分强调，本研究首次采用增长混合模型揭示了中国老年CHF患者自我护理行为的动态轨迹模式，证实了行为变化的异质性特征。自我护理信心作为核心影响因素，支持了心衰自我护理的情境特异性理论（Situation-Specific Theory of Heart Failure Self-Care）和慢性病自我护理中程理论（Middle Range Theory of Self-Care of Chronic Illness）的理论框架。心衰知识与症状感知改善轨迹的关联揭示了知识向技能转化的重要性，而社会经济因素（经济水平和医疗费用来源）则体现了结构性因素对行为维持的关键作用。

值得注意的是，使用城乡居保（URRBMI）的患者更可能维持良好自我护理管理轨迹，这可能源于该保险对预防性和慢性病管理的门诊服务补贴，从疾病早期就鼓励了主动健康参与。而职工医保（UEBMI）虽提供更高的住院报销比例，但对门诊慢性病管理支持有限，可能在疾病进展后期因自付费用增加导致经济负担，反而促使自我护理行为优化。

研究发现具有重要实践意义：需针对不同轨迹模式群体实施精准干预。对"差-逐渐改善"群体应开展早期出院后辅导项目，包括虚拟一对一指导、目标设定工作坊和问题解决模拟；对"逐渐下降"或"持续较差"群体则需要多组分综合干预，如组建医护社一体化团队进行深度评估，制定包含家访护理、社区支持小组和定期随访的个性化方案。未来可整合AI驱动移动平台，通过电子健康记录接口自动识别风险患者，实现实时症状监测和个性化激励，全面提升干预效果。

研究也存在一定局限性：样本量相对较小，特别是少数轨迹模式群体；单中心设计限制结果外推性；3个月随访期较短；自我护理信心等变量仅基线评估未追踪变化。未来需开展多中心大样本长期随访研究，验证轨迹模式的普适性，并评估针对可改变因素的定制化干预措施效果。