质子泵抑制剂诱发低镁血症致MRI阴性小脑综合征：一例病例报告及机制探讨

本文报道一例罕见的由长期质子泵抑制剂(PPI)使用引发的低镁血症性小脑综合征(HiCS)病例。研究人员通过多模态检查排除了常见病因，最终发现患者68岁女性在PPI使用和胃肠道感染双重作用下出现严重低镁血症(0.19 mmol/L)，虽无MRI异常表现，但表现出典型小脑症状。该研究揭示了电解质紊乱作为可逆性神经系统疾病病因的重要性，强调对服用PPI等高风险药物患者进行系统电解质监测的临床价值。

　　

在神经内科临床实践中，小脑功能障碍始终是诊断的难点之一。从遗传性共济失调到获得性病因如血管性、中毒性或自身免疫性疾病，其鉴别诊断范围广泛而复杂。然而，一个常被忽视却极具治疗价值的原因——电解质紊乱，特别是镁离子缺乏引起的神经系统表现，近年来逐渐受到关注。镁作为人体含量第四的阳离子，参与300多种酶促反应，对维持神经肌肉兴奋性和中枢神经系统功能至关重要。当血镁水平低于0.5 mmol/L时，可能出现从肌肉痉挛到癫痫发作等多种神经系统症状，而小脑综合征则是其中较为罕见却极具特征性的表现。

《BMC Neurology》最新发表的这例病例由Marvin Juchtern医生报道，揭示了一个特殊现象：在质子泵抑制剂(PPI)广泛使用的今天，由其引发的慢性低镁血症可能导致不伴MRI异常的小脑功能障碍。这一发现对临床实践具有重要启示意义，特别是在老年患者和长期服用PPI人群中，及时识别这一可逆性病因可能改变患者预后。

研究人员采用了系统的诊断方法：首先通过详细病史采集和神经系统检查确认小脑功能障碍的临床表现；随后进行包括颅脑CT、薄层MRI（含FLAIR和T2序列）在内的影像学评估；开展脑脊液检查、全身FDG-PET/CT扫描和副肿瘤抗体筛查以排除其他病因；最终通过系列电解质检测发现严重低镁血症伴顽固性低钾血症。治疗上采用静脉镁剂替代并停用PPI，取得显著临床改善。

研究结果呈现了典型而特殊的临床特征：

【背景】部分系统回顾了低镁血症与神经系统表现的关联，特别指出约20%的神经科低镁血症患者出现运动障碍症状，包括震颤、构音障碍和共济失调。住院患者中低镁血症患病率达10%，而PPI使用者风险更高。

【病例展示】68岁女性患者亚急性起病，表现为进行性加重的步态障碍伴眩晕。神经系统检查发现水平凝视诱发性眼震伴垂直成分、左侧优势的意向性震颤和宽基共济失调步态。值得注意的是，尽管症状持续两周以上，薄层MRI（包括轴向FLAIR和矢状T2序列）显示小脑结构完全正常，未见水肿或萎缩征象。

【实验室特征】关键发现包括严重低镁血症(0.19 mmol/L)伴顽固性低钾血症(3.4 mmol/L)。追溯病史发现患者长期高剂量服用奥美拉唑(40 mg/日)，近期合并艰难梭菌感染加重电解质丢失。尿液检测显示低镁尿症(<1.18 mmol/24h)，符合肾外丢失模式。

【治疗反应】停用PPI并静脉给予硫酸镁(后续改为口服维持)后，血镁水平恢复正常(0.64 mmol/L)，临床症状显著改善。8个月随访时仅遗留轻度步态不稳，但再次处方PPI导致血镁降至0.61 mmol/L，提示需要持续监测。

【讨论】研究深入分析了几个关键问题：首先，HiCS的临床异质性被强调——虽然多数报道病例(14/18)存在小脑MRI异常(通常为T2/DWI高信号)，但本病例证明显著症状可能不伴影像学改变，这可能是由于镁离子通过影响NMDA和GABA受体功能直接导致神经元功能障碍，而非结构性损伤。其次，PPI诱发低镁血症的机制被详细探讨，涉及胃酸抑制导致的肠上皮细胞镁吸收障碍。最后，研究者提出了实用的临床警示：对于出现小脑症状合并腹泻/呕吐、心律失常、低钾血症或PPI用药史的患者，应系统检查镁代谢状态。

这项研究的临床价值主要体现在三个方面：第一，扩展了对HiCS表谱的认识，证实其可在无MRI异常情况下发生；第二，强调PPI这一常用药物可能通过镁缺乏导致严重神经系统并发症；第三，证明早期识别和干预这一可逆性病因可显著改善预后。研究者建议，对于疑似病例应立即停用致病药物，静脉镁剂替代(如2g硫酸镁起始，继以4-6g/日维持3-5天)，并转为长期口服补充(如400mg bid有机镁盐)。鉴于PPI在全球范围内的广泛使用(约7-15%成人长期服用)，这一发现具有重要的公共卫生意义。

该病例也留下若干待解问题：为何部分患者出现MRI可见的脑水肿而其他患者不出现？镁缺乏导致选择性小脑易损性的分子机制是什么？这些问题有待未来更大样本研究和基础实验阐明。但无论如何，本研究已清晰传递一个临床警示：在"MRI阴性"的小脑综合征鉴别诊断中，电解质紊乱——特别是镁缺乏——应当被纳入常规考量。