黑人激素受体阳性乳腺癌幸存者内分泌治疗处方与自我报告使用的种族差异研究：基于底特律癌症幸存者队列的多层次因素分析

本研究针对黑人女性HR+乳腺癌患者内分泌治疗(ET)处方与依从性差异问题，通过底特律癌症幸存者队列(ROCS)的922例样本，结合肿瘤特征、社会经济因素及医疗资源数据，采用混合效应回归分析。结果显示：弱HR+(1-10%染色)患者ET处方率降低90%(OR=0.10)，低收入、低健康素养群体自我报告使用率显著降低(OR=0.017)。该研究为改善黑人乳腺癌生存差异提供了多维度干预靶点。

　　

乳腺癌治疗领域长期存在一个令人困惑的现象：尽管激素受体阳性(HR+)乳腺癌被认为预后较好，但黑人女性的死亡率却比白人女性高出50%。这种差异不能完全用医疗资源分配不均来解释，暗示着更深层次的生物学和社会因素交织作用。近年研究发现，黑人女性HR+肿瘤中弱阳性(1-10%细胞染色)比例是白人的两倍，这类患者死亡率比强阳性(>90%染色)高出60%，但 paradoxically（矛盾的是）他们接受标准内分泌治疗(ET)的比例反而更低。

为破解这个临床难题，由Abigail M. Fielder领衔的研究团队利用独特的底特律癌症幸存者队列(Detroit ROCS)，这项全美最大的以黑人癌症幸存者为对象的人群研究，通过链接密歇根癌症登记系统(MDCSS)、国家医师标识库(NPPES)和美国医院协会(AHA)数据库，构建了包含患者、肿瘤、医生和医院四维度的分析框架。论文发表在《Breast Cancer Research and Treatment》，揭示了影响ET治疗的关键屏障。

研究采用三大关键技术：1) 基于Detroit ROCS队列的纵向设计，纳入2013-2016年确诊的922例HR+乳腺癌患者，通过年度随访获取ET使用动态数据；2) 混合效应逻辑回归(glmer函数)处理医生和医院的聚类效应；3) 多源数据整合，包括患者自报问卷、MDCSS登记的首次治疗方案、NPPES医师特征和AHA医院属性。

【研究结果】

1. 1.

   医生处方意向：83.4%患者被建议使用ET，但弱HR+肿瘤处方率骤降90%(OR=0.10, p<0.0001)。超重患者(BMI 25-29.9 kg/m²)处方率也显著降低(OR=0.45)。值得注意的是，接受OncotypeDx检测(OR=2.65)和放疗(OR=2.20)的患者更可能获得ET建议。

2. 2.

   自我报告使用：仅54.4%患者持续使用ET。健康素养极低者("毫无信心"组)使用率暴跌83%(OR=0.017)，而年收入$60-79.9k群体使用率提高54%(OR=1.54)。远处转移患者使用率是局部病变的2倍(OR=2.03)，但弱HR+患者仍少用54%(OR=0.46)。

3. 3.

   医疗系统因素：外科医生比肿瘤内科医生开ET概率低88%(OR=0.12)，但医生从业年限每增加1年，处方概率降低26%(OR=0.74)。医院教学属性、规模等未显示显著影响。

【结论与意义】

该研究首次系统揭示了黑人HR+乳腺癌患者ET治疗的多层次障碍链：在医生层面，对弱HR+肿瘤存在治疗保守倾向；在患者层面，健康素养和经济能力构成主要障碍；在系统层面，专科医生类型影响初始决策。特别重要的是，研究证实即使医生建议使用ET，近半数患者仍未能坚持，这凸显了传统"处方即终点"的临床思维局限。

研究创新性地指出，弱HR+肿瘤的治疗矛盾可能成为加剧种族差异的"隐形推手"——这类本应更需要ET的患者反而更少获得处方。团队建议：1) 制定弱HR+肿瘤的明确治疗指南；2) 开发针对低健康素养群体的可视化决策工具；3) 将ET依从性监测纳入 survivorship care plan。这些发现为缩小乳腺癌生存差异提供了精准干预路径，对实现肿瘤治疗的 health equity（健康公平）具有重要实践价值。