国际442名外科医生调查揭示原发性腹壁疝修补术中最佳网片放置位置的临床共识与争议

为解决原发性腹壁疝修补术中网片放置标准不统一的问题，Usamah Ahmed等开展国际多中心调查，分析442名外科医生对不同缺损尺寸（<1 cm至>4 cm）的网片放置偏好。结果显示：缺损<1 cm时首选腹膜前（preperitoneal）和单纯缝合；1-4 cm缺损中腹膜前与肌后（retromuscular）技术并重；>4 cm缺损则68%选择肌后放置。研究为临床实践提供循证依据，并揭示需更多高质量研究支持现有指南。

　　

腹壁疝修补术是普外科最常见择期手术之一，但关于网片该放在哪个解剖层——是像三明治一样夹在肌肉后方（retromuscular），还是像防粘垫一样贴在腹膜表面（IPOM），全球外科医生们始终争论不休。这种争议背后是临床现实的困境：不同放置方式可能导致慢性疼痛、异物感甚至肠粘连等截然不同的结局，而现有指南依据的多是低质量证据。更棘手的是，患者个体差异（如肥胖、既往手术史）和疝缺损大小（从<1 cm到>9 cm）让决策变得像解多元方程般复杂。

为破解这一难题，来自丹麦哥本哈根大学医院的Usamah Ahmed联合印度、新加坡、中国等多国专家，发起了一项覆盖全球442名外科医生的国际调查。研究团队通过疝病学会和社交媒体分发问卷，收集医生对不同尺寸疝缺损的网片放置偏好及决策依据。结果显示：对于<1 cm的"小洞"，28%医生选择腹膜前网片（preperitoneal），27%干脆不用网片直接缝合；当缺损扩大到1-4 cm时，腹膜前（34%）和肌后（34%）技术势均力敌；而面对>4 cm的"大窟窿"，68%医生坚定选择肌后修复。有趣的是，随着缺损增大，腹腔镜和机器人辅助手术的受欢迎度显著上升，这或许与微创技术在大面积修补中的优势有关。

研究采用横断面调查设计，通过REDCap等平台收集数据。问卷包含31个问题，涵盖医生 demographics（人口统计学特征）、对不同缺损尺寸的网片选择偏好（onlay、inlay、retromuscular等），以及并发症风险评估。关键创新点在于将结果按疝缺损大小分层（<1 cm、1-4 cm、>4-9 cm），并首次系统评估了IPOM相关并发症（如肠粘连）的临床担忧程度。

主要发现

1. 1.

   技术偏好与缺损尺寸的关系：

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     对于<1 cm微小缺损，腹膜前修复（28%）和单纯缝合（27%）占比最高，反映医生对小疝孔"少即是多"的理念。

   • •

     1-4 cm中等缺损出现分水岭：腹膜前与肌后修复各占34%，而IPOM支持率降至21%。

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     4 cm大缺损中，肌后修复以68%的绝对优势成为首选，IPOM仅剩7%支持率。

2. 2.

   并发症认知差异：

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     2/3医生认为IPOM会导致肠粘连（图2a），过半担忧其引发肠瘘（图2b）。

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     肌后修复在>4 cm缺损中被认为复发风险最低（75%医生选择），但可能增加血清肿风险（50%）。

3. 3.

   决策影响因素：

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     疝缺损大小（93%）、手术史（90%）和肥胖（80%）是三大核心考量，而性别（22%）和酗酒（17%）影响较小。

讨论与意义

这项研究揭示了当前疝修补实践的三大转向：一是从IPOM向腹膜前/肌后修复的范式转移，尤其在>4 cm缺损中肌后技术已成共识；二是微创技术（机器人辅助）在大缺损修复中日益受宠；三是决策更加个性化，综合考量缺损尺寸与患者特征。

但争议依然存在：对于1-4 cm这一"灰色地带"，医生选择高度分化，反映现有指南（如欧洲疝学会EHS指南）在此区间的证据薄弱。更值得注意的是，尽管IPOM被普遍认为有肠粘连风险，但该结论主要基于病例报告而非高质量研究——这恰凸显了本研究的核心价值：通过揭示临床实践与证据缺口间的矛盾，为未来随机对照试验（RCT）指明方向。

正如作者在文末强调，下一步需开展区分原发性与切口疝（incisional hernia）的研究，并重点评估患者报告结局（PROs）如慢性疼痛和生存质量。这项发表在《Hernia》的研究，不仅为外科医生提供了决策路线图，更敲响了循证医学的警钟：当临床选择更多基于担忧而非证据时，或许正是学术共同体该携手填补空白的时刻。