COVID-19疫苗接种系统的"锐端"人因工程学分析：基于SHERPA框架的人为可靠性研究

本研究采用系统性人为失误减少与预测方法(SHERPA)对苏格兰NHS Ayrshire and Arran地区的COVID-19疫苗接种系统进行人为可靠性分析(HRA)，通过文件分析、现场观察和8场工作坊收集数据，识别出18个需额外风险控制的问题，提出改进设备信息、加强培训及增设核查机制等建议，为公共卫生疫苗接种计划的安全设计提供重要指导。

　　

在COVID-19大流行背景下，全球面临前所未有的疫苗接种挑战。苏格兰需为440万人口快速接种疫苗，但存在疫苗供应链紧张、冷链物流复杂、多场所协调困难等问题。尤其值得注意的是，苏格兰政府发布的《服务交付手册》(SDM)仅描述了"想象中工作"(work-as-imagined)，而实际执行中的"完成工作"(work-as-done)存在诸多未被识别的系统脆弱性。这种差异在时间紧迫的公共卫生项目中可能引发安全隐患，促使研究人员探索如何应用人因工程学(Human Factors/Ergonomics, HFE)方法优化疫苗接种系统。

为应对这一挑战，Janette Edmonds等研究者采用人为可靠性分析(Human Reliability Analysis, HRA)方法，特别选用系统性人为失误减少与预测方法(Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach, SHERPA)框架。这项发表在《Applied Ergonomics》的研究，通过分层任务分析(Hierarchical Task Analysis, HTA)将疫苗接种流程分解为计划、预约、接种和监测四大高阶任务，进而识别出75项具体操作步骤。研究团队在NHS Ayrshire and Arran地区的两家医院进行现场观察，并组织8场线上工作坊，收集26名参与者的专业意见，最终形成包含18项改进建议的系统性解决方案。

研究方法上，团队采用多方法组合：1) 基于政府文件和服务手册构建HTA任务模型；2) 通过现场观察和半结构化访谈获取绩效影响因素(PIFs)；3) 应用SHERPA的8步分析法，包括错误模式识别、后果分析、恢复机制评估等；4) 采用风险矩阵对发现的问题进行分级处理。所有数据收集均在2021年2月完成，严格遵守当时的疫情防控规定。

研究结果呈现为三个主要方面：

1. 1.

   分层任务分析(HTA)结果

   将疫苗接种系统分解为4个高阶任务和75项子任务，形成完整的操作流程图。例如"接种患者"任务包含疫苗稀释、抽取、注射等8个关键步骤，每个步骤都标注了潜在错误点和现有控制措施。

2. 2.

   人为可靠性评估(HRA)发现

   识别出18个需额外风险控制的问题，主要分为三类：

   • •

     人员培训与意识提升（6项）：如加强注册人员对国家系统记录更新的认识，统一团队领导标识等

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     设备与信息改进（10项）：建议采用电子库存管理系统，优化患者信息单的可读性等

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     额外核查与应急机制（2项）：包括建立疫苗耗材备用库存，实施工作人员资格预审等

3. 3.

   基于"HFE十原则"的改进建议

   研究团队依据英国特许人因工程学会(CIEHF)发布的指导原则提出系统性建议，包括：

   • •

     识别阶段：建议采用不同颜色区分疫苗类型，使用带触觉反馈的专用注射器

   • •

     改进阶段：优化疫苗接种站的物理布局，制定标准化操作流程图

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     适应阶段：建立每日安全简报制度，完善事件报告和学习机制

在讨论部分，作者强调这是少数将SHERPA方法应用于医疗疫苗接种系统的研究之一。相比既往在麻醉和给药领域的应用，本研究展示了HRA方法在大规模公共卫生项目中的适用性。特别是提出的"工作指令可用性检查表"和"错误标记系统"等创新措施，可直接转化为实践指导。研究还揭示了数字工具在应急响应中的双刃剑效应——虽然疫苗管理工具(Vaccination Management Tool, VMT)提高了效率，但网络延迟和界面设计问题可能引发新的风险。

该研究的核心价值在于提供了可复制的系统评估框架，不仅适用于COVID-19疫苗加强针接种，也可指导常规免疫计划(如流感疫苗)的安全管理。作者特别指出，在公共卫生应急响应中，人因工程学方法能有效弥合政策设计与现场执行的差距，通过前瞻性错误预防而非事后追责来提升系统韧性。这些发现为全球正在进行的疫苗接种工作提供了重要参考，也为未来公共卫生危机管理积累了宝贵的方法学经验。