美国医疗保险透析报销政策的演变：质量与成本平衡的50年探索

【编辑推荐】来自美国的研究人员系统回顾了医疗保险(Medicare)对终末期肾病(ESRD)透析报销政策的演变历程。研究揭示了从1973年按服务收费到1981年捆绑支付(bundled payments)，再到2011年纳入促红细胞生成素(ESAs)等药物的政策变革，并探讨了ESRD质量激励计划(QIP)和医保优势计划(MA)对透析质量与公平性的影响，为优化透析报销体系提供了重要参考。

　　

在美国医疗政策的演变画卷中，终末期肾病(ESRD)患者的透析治疗报销体系堪称一部平衡质量与成本的经典案例。自1973年医疗保险(Medicare)首次覆盖透析治疗以来，报销模式经历了从按服务收费(fee-for-service)到固定"捆绑支付"(bundled payments)的转型，这种支付方式在1981年最初仅涵盖基础透析服务，而到2011年则与时俱进地将促红细胞生成素刺激剂(erythropoietin-stimulating agents)等高价药物纳入其中。

为确保医疗质量不因固定支付而打折，ESRD质量激励计划(Quality Incentive Program, QIP)应运而生。这个基于价值的支付方案将透析机构的表现评分与最高2%的报销削减挂钩，尽管有学者质疑部分质量指标的科学性，但该体系仍在不断完善中。有趣的是，数据显示仅1.6%的机构在2019年受到最高处罚，且惩罚机制并未显著提升整体服务质量。

政策变革的最新篇章出现在2021年，随着《21世纪治愈法案》的实施，ESRD患者得以加入医保优势计划(Medicare Advantage, MA)。这种由私营保险公司运营的模式采用风险调整后的固定支付(capitated payments)，虽然带来了非紧急医疗运输等创新福利，但也引发了"摘樱桃"(cherry picking)和"编码升级"(upcoding)等争议。研究显示，MA患者往往需要前往更远距离、更低质量的透析中心，这为医疗公平性敲响了警钟。

站在医疗保险覆盖透析治疗50周年的历史节点，政策制定者面临新的挑战：如何在MA快速扩张的背景下，建立适配的质量监控体系？如何确保医疗补助-医保双重资格(Medicaid-Medicare Dual Eligible)特殊需求计划的弱势群体获得公平服务？这些问题将决定美国能否延续其"让透析治疗可及可负担"的政策初心。