血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体阻滞剂的长期预后比较：基于多数据库靶向试验模拟研究

这篇研究通过模拟靶向试验框架，对比分析了ACE抑制剂（ACEI）和ARB（血管紧张素受体阻滞剂）在32.8万患者中的长期疗效。结果显示，ACEI初始治疗与更高的全因死亡率（风险差0.42%-1.48%）和主要不良心血管事件（MACE）风险相关（HR 1.06-1.12），提示ARB可能更具临床优势。研究为RAS抑制剂（肾素-血管紧张素系统）的选择提供了重要循证依据。

　　

背景

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）作为肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂，在高血压、心衰和慢性肾病治疗中被同等推荐。然而，两者长期死亡风险的差异长期存在争议。既往研究受限于样本量、随访时间或方法学偏差，而本研究通过模拟靶向试验设计，利用英国生物银行（UKB）和中国肾脏病数据系统（CRDS）两大数据库，首次在32.8万患者中开展头对头比较。

方法

研究采用前瞻性队列设计，纳入新使用ACEI或ARB的成年患者，主要终点为5年全因死亡率，次要终点为MACE（含非致死性心梗、卒中和心血管死亡）。通过倾向评分匹配平衡基线特征（如年龄、eGFR、Charlson评分等），并采用Cox回归模型计算风险比（HR）。UKB数据库纳入72,534例社区人群，CRDS数据库纳入255,806例住院/门诊患者，中位随访分别达13.1年和4.5年。

结果

匹配后两组基线特征均衡（标准化差异<0.1）。UKB数据显示，ACEI组5年全因死亡率显著高于ARB组（3.45% vs 3.04%，风险差0.42%，HR 1.13），CRDS数据进一步验证该趋势（16.49% vs 15.01%，HR 1.12）。MACE风险同样呈现ACEI劣势：UKB中累积发生率差异0.63%（HR 1.06），CRDS中差异0.95%（HR 1.12）。敏感性分析（逆概率加权、门诊患者亚组）结果一致，而阴性对照（胃肠道出血/癌症）无显著差异，佐证结论可靠性。

机制探讨

ARB的潜在优势可能源于其独特作用机制：

1. 1.

   选择性阻断AT1受体，避免ACEI相关的咳嗽/血管性水肿；

2. 2.

   通过升高血管紧张素II（AngII）水平激活AT2受体和ACE2-Ang1-7-MAS轴，发挥心血管保护作用；

3. 3.

   临床依从性更佳（研究显示ACEI停药率更高）。

临床意义

作为迄今最大规模的真实世界研究，该成果挑战了现行指南对ACEI/ARB的等效推荐：

• •

  对高风险患者（如合并糖尿病、eGFR<60 ml/min/1.73 m²），ARB可能优化长期预后；

• •

  需权衡ACEI的成本优势与ARB的生存获益，个体化选择RAS抑制剂。

局限性

研究存在残余混杂（如吸烟史未记录）、未区分具体药物亚型（如赖诺普利vs缬沙坦），且跨国数据库存在医疗实践差异。未来需开展机制研究明确ARB优势的分子基础，并通过随机试验验证结论。