高血压管理中的药物选择与挑战：2025年指南更新与临床实践启示

来自美国心脏协会/美国心脏病学会的研究人员针对高血压治疗策略开展系统性研究，基于最新循证证据更新了2025版指南。研究重点探讨初始联合用药（含3-4种药物低剂量组合）、单片复方制剂优势、种族因素剔除决策等关键议题，证实长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DHP-CCBs）与肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB）联用方案可优化血压（BP）控制。该指南为临床实践提供13项重要更新，显著提升心血管疾病（CVD）风险管理精准度。

　　

高血压仍是全球致残的首要元凶，而降压药物作为临床医患手中最有力的武器，能显著降低心血管事件和痴呆风险。2017至2025年间，随着风险评估模型、住院患者管理等领域的突破，美国心脏协会/心脏病学会（AHA/ACC）指南迎来重要革新。

在初始治疗方案选择上，新指南将二阶段高血压的联合用药证据等级从C-EO提升至B-R，特别推荐含3-4种药物的"鸡尾酒疗法"。单片复方制剂（SPC）因其提升用药依从性的优势获得重点强调，不过目前全美使用率仍不足三成。

药物选择方面出现戏剧性转变：基于退伍军人健康系统开展的大型利尿剂对比试验（Diuretic Comparison Project，n=13,523），传统明星药物氯噻酮（chlorthalidone）让位于长效二氢吡啶类钙拮抗剂（如氨氯地平）。这类药物不仅避免非二氢吡啶类（如地尔硫?）的心率抑制缺陷，其与ACEI/ARB的"黄金组合"还能巧妙缓解踝部水肿副作用。

颇具争议的是，新指南悄然删除了按种族选择初始药物的建议。数据显示过去十年基于种族的处方差异并未改善血压控制率，反而强化了"阶梯治疗"的系统性缺陷。现在无论人种，二阶段高血压患者均可直接启动双药联合方案。

对于高风险人群，指南新增<120 mmHg的"进阶目标"，犹如为心血管健康装上双保险。而在特殊场景下：筛查原发性醛固酮增多症时需暂停保钾利尿剂；妊娠期高血压首选硝苯地平缓释片；住院患者则要警惕对无症状重度高血压的过度治疗——这些精细调整彰显了个体化医疗的精髓。

药物相关性高血压的管控策略也得到扩充。表格11详细列出常见"血压刺客"，包括突然停用可乐定引发的反跳性高血压，以及CYP1A2抑制剂（如氟伏沙明）通过干扰替扎尼定代谢引发的"过山车式"血压波动。

随着内皮素受体拮抗剂等新药问世，高血压治疗正迎来"武器库"大扩容。不过指南制定者提醒：这场降压革命远未结束，针对醛固酮合成酶和血管紧张素原的新型靶向药物已在地平线上崭露头角。