综述：推进血压管理中的风险导向策略——对2025 AHA/ACC声明的思考

本文深度评述2025 AHA/ACC血压管理科学声明，强调其推动基于多维风险（如PREVENT模型）的决策框架，同时指出对高风险群体简化分类可能忽略异质性，低风险人群药物治疗证据不足，并提倡未来按风险分层匹配治疗强度（如SBP降低<10?mm?Hg为低强度）。

　　

评估推荐风险策略的影响

2025年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）科学声明提出以风险为基础的血压管理策略，延续近年从单纯血压阈值向多维度决策的转变。该声明与2024年欧洲心脏病学会（ESC）指南部分一致，明确规定血压≥140/90?mm?Hg（2级高血压）或130–139/80–89?mm?Hg（1级高血压）合并心血管疾病、糖尿病、慢性肾病或正接受降压治疗者，无需正式风险评估，直接视为高风险。

据此，全美约2300万人需接受正式风险评估，其中约250万（占成人1%）预计超过PREVENT模型设定的>7.5%风险阈值，需立即药物干预。这一比例与ESC指南在欧洲人群中的应用结果（约1%–4%需治疗）接近。

然而，AHA/ACC声明在低风险人群管理上与ESC指南存在关键分歧：PREVENT工具判定约2100万美国人（占成人11%）为低风险（10年风险≤7.5%），声明建议其在3–6个月生活方式干预后，若血压未降至<130/80?mm?Hg，则启动药物治疗。但现实是，仅少数人通过生活方式调整达到该目标，这意味着绝大多数低风险个体将接受药物治疗。

未推荐风险量化群体的风险谱与绝对风险降低

将豁免群体统一归为高风险过度简化了其风险特征，可能导致最高风险者治疗不足。例如，英国大规模人群研究显示，收缩压140–150?mm?Hg者心血管疾病发生率存在近10倍差异。多变量风险预测因较少受单次测量误差影响，能更可靠评估总体风险，尤其在重复测量不可行时。

即使患有糖尿病等基础疾病者，心血管风险也存在显著异质性。新型人工智能模型（如TRisk）已证明可识别低风险糖尿病患者，避免过度治疗。因此，对所有人群——包括有合并症者——进行正式风险估计，比基于血压或病史的简单分类更能精准筛选治疗受益者。

极低风险个体治疗证据有限

声明将药物治疗扩展至10年风险≤7.5%者的依据，主要来自降压试验的荟萃分析，显示相对风险降低在不同风险层级相似。但这些研究中最低风险组10年风险仍达10%，极低风险人群临床结局的直接证据匮乏。

尽管AHA/ACC委员会以较弱推荐（Class?2b）承认证据不足，但治疗效率问题突出：低风险者绝对风险降低小，需治疗数（NNT）高。例如，一名收缩压135?mm?Hg、风险5%者，即使强化治疗降至120?mm?Hg，NNT约70；若仅降至130?mm?Hg，NNT约200。结合预测风险与预期降压幅度分层决策，能更精准定位受益个体。

简易模型与复杂模型的权衡

声明推荐使用预测心血管事件（PREVENT）模型，其创新点在于同时涵盖动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）和心力衰竭。但两者风险高度相关（Pearson?R>0.9），且PREVENT所用预测因子与现有模型（如Pooled?Cohort?Equations）相似，仅增加体重指数和社会经济状态，判别性能并无显著提升。

支持PREVENT的理由包括其代表当代美国人群及医疗体系易用性，但预测性能未实质性改善可能促进过度治疗。未来或采用更复杂的多模态深度学习模型提升精度，但需严格验证和临床整合。现阶段，PREVENT等国家级模型经亚群校准后，是复杂性与可行性间的务实选择。

未来展望

我们主张扩大风险导向治疗应用至所有血压升高者，不仅指导治疗对象，还定制治疗方案。高风险者更可能获显著绝对获益，降低NNT。风险程度应直接指导治疗决策：如图2示，相同基线血压者，降至120、125或130?mm?Hg的获益取决于其心血管风险。

治疗强度可按收缩压降低幅度分类：低强度（<10?mm?Hg）、中强度（10–19?mm?Hg）、高强度（≥20?mm?Hg）。最高风险者优先用高强度方案（如联合治疗或肾去神经术），前提是不良反应可控。未治疗者收缩压>140?mm?Hg需高强度治疗以实现持续控制。风险分层还可指导治疗不足群体的干预优先级，类似降脂治疗策略。

结论

风险导向策略有望重塑心血管预防，从任意血压阈值转向整体风险-危害分层，实现更智能、高效和公平的医疗。2025?AHA/ACC声明是重要进步，但需进一步优化：扩展风险模型至合并症及高血压人群，整合预测风险与预期降压幅度制定协议。高风险患者应尽早接受基于证据的干预，包括初始联合治疗，以最大化降压治疗获益。实现风险预防愿景需持续创新模型开发和临床实践整合——风险分层管理是21世纪心血管疾病管理的明确方向与必然要求。