大脑中动脉M2段闭塞治疗策略比较：桥接疗法与直接血管内治疗的临床获益分析

这篇研究通过分析荷兰MR CLEAN注册研究数据，对比了桥接疗法（静脉溶栓[IVT]联合血管内治疗[EVT]）与单纯EVT对大脑中动脉M2段（MCA-M2）闭塞患者的疗效。结果显示，桥接疗法显著改善90天功能预后（mRS评分调整后共同比值比[aOR] 1.52），且未增加症状性颅内出血（sICH）风险，为临床决策提供了重要循证依据。

　　

背景

大脑中动脉（MCA）M2段闭塞的治疗策略选择——直接血管内治疗（EVT）或桥接疗法（静脉溶栓[IVT]联合EVT）——长期存在争议。荷兰MR CLEAN注册研究针对这一临床难题展开分析，纳入2014-2018年间539例MCA-M2闭塞患者（377例接受IVT+EVT，162例仅EVT），通过逆概率治疗加权（IPTW）校正基线差异后，揭示了桥接疗法的显著优势。

方法

研究采用多中心前瞻性设计，主要终点为90天改良Rankin量表（mRS）评分的有序分析，次要终点包括扩展脑梗死溶栓（eTICI）分级再通率、二分法mRS评分（0-1/0-2/0-3）、死亡率及sICH。统计模型严格校正年龄、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、房颤史等混杂因素。

结果

桥接疗法组患者更年轻（中位年龄71 vs 74岁），且房颤（19.0% vs 39.0%）和抗凝使用率（1.9% vs 16.9%）更低。关键发现包括：

1. 1.

   功能预后：IVT+EVT组90天mRS评分显著改善（aOR 1.52，P=0.03），其中直接就诊于综合卒中中心（mothership）的患者获益更明显（aOR 1.79，P=0.01）。

2. 2.

   生存率：虽未达统计学显著性，但IVT+EVT组90天死亡率数值更低（17.2% vs 25.8%，aOR 0.83）。

3. 3.

   安全性：两组sICH发生率无差异（5.6% vs 9.3%，P=0.19），再通率（eTICI 2b-3：64.7% vs 69.9%）亦相当。

讨论

研究首次证实MCA-M2闭塞患者可从桥接疗法中获得功能预后改善，其机制可能与IVT促进微循环再灌注、减轻缺血损伤有关。值得注意的是，转运患者（drip-and-ship）的桥接疗效较弱，可能与IVT敏感病例已在转诊前排除有关。该结论对现行美国心脏协会（AHA）IIb类推荐形成重要补充，尤其支持近端M2闭塞的积极干预策略。

局限性

研究未区分M2近远端解剖差异，且缺乏对替奈普酶（TNK）等新型溶栓药的评估。未来需通过随机对照试验（RCT）进一步验证，并探索血栓负荷、侧支循环等影像标志物的预测价值。

结论

对于MCA-M2闭塞患者，桥接疗法较单纯EVT可提供更优功能结局，且安全性相当。这一发现为个体化卒中救治方案的制定提供了关键证据链。