输尿管镜碎石术与体外冲击波碎石术治疗肾下极结石的疗效差异与临床实践分析：基于多中心协作研究的数据解读

这篇研究通过密歇根泌尿外科手术改进协作组（MUSIC）的3645例病例数据，对比分析了输尿管镜碎石术（URS）与体外冲击波碎石术（SWL）治疗≤2 cm肾下极（LP）结石的临床实践差异与结局。结果显示，SWL是主流选择（62.7%），但存在显著的医师和机构偏好差异（P<0.001）；对于≤1 cm结石，URS的无石率（SFR 56% vs 39%）更高，但伴随更高的急诊就诊（OR 2.95）和住院风险（OR 4.67）。研究揭示了现行指南与真实世界实践的差距，强调需优化治疗策略以平衡疗效与并发症。

　　

研究背景与目的

肾下极（Lower Pole, LP）结石的治疗选择长期存在争议。美国泌尿外科协会（AUA）指南推荐输尿管镜碎石术（Ureteroscopy, URS）或体外冲击波碎石术（Shock Wave Lithotripsy, SWL）作为≤1 cm LP结石的一线治疗，但对1-2 cm结石更倾向URS。然而，这些建议基于专家中心数据，可能无法反映真实世界实践。本研究通过密歇根泌尿外科手术改进协作组（MUSIC）的大规模临床数据，评估两种术式的应用差异及疗效。

方法学创新

研究纳入2016-2021年35家医疗机构209名外科医生的3645例手术数据，其中SWL占比62.7%。通过多变量逻辑模型调整患者年龄、结石大小、合并症等因素，分析治疗选择偏好及术后无石率（Stone-Free Rate, SFR）、30天内急诊就诊和住院率的差异。值得注意的是，SFR采用严格标准（影像学无任何残留碎片），而80.2%的结石≤1 cm。

关键发现

1. 1.

   治疗选择的地域性差异：

   不同机构和外科医生的治疗偏好存在显著差异（P<0.001）。约8.2%的医生仅使用URS或SWL，而多数倾向于SWL。这种差异提示临床决策可能受非医学因素（如设备可用性或医师经验）驱动。

2. 2.

   疗效与风险的权衡：

   • •

     ≤1 cm结石：URS的SFR显著高于SWL（56% vs 39%，P<0.001），但术后急诊就诊风险增加近3倍（OR 2.95），住院风险升高4.67倍。

   • •

     1-2 cm结石：两种术式SFR无统计学差异（41% vs 29%，P=0.051），且并发症风险相当。

3. 3.

   现实世界的挑战：

   尽管AUA指南建议1-2 cm LP结石首选URS，但实际56%的病例仍接受SWL。此外，URS术后影像随访率仅46%，可能低估真实SFR。

临床启示与局限性

研究揭示了当前LP结石治疗的三大矛盾：

• •

  疗效瓶颈：即使URS，≤1 cm结石的SFR仅56%，1-2 cm结石更低，提示技术需改进（如结石复位或负压吸引装置应用）。

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  并发症管理：URS术后支架相关症状可能是急诊就诊主因，需优化镇痛和患者教育。

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  指南与实践脱节：SWL在1-2 cm结石中的广泛应用呼吁加强循证决策培训。

未来方向

作者建议通过临床决策辅助工具（如患者偏好问卷）和协作组内技术培训（如URS精准碎石研讨会）减少治疗差异。同时，探索经皮肾镜等微创技术对LP结石的潜力，并开展随机对照试验验证新型术式。

结语

这项多中心研究为LP结石的个体化治疗提供了重要证据：对于小结石，需权衡URS的高效与高风险；对于较大结石，两种方法均未达理想疗效。研究结果敦促泌尿外科界重新审视治疗标准，推动以患者为中心的质量改进。