乳腺癌改良根治术后难治性血清肿的微创四步疗法：交叉划痕囊壁切开术的安全性与有效性评估

来自某机构的研究人员针对乳腺癌改良根治术后常规处理无效的难治性血清肿，开发了一种局部麻醉下的微创四步技术（囊壁刮除+交叉划痕+皮瓣固定+引流）。该技术成功应用于20例患者，术后中位引流时间7天，3个月随访无复发，无严重并发症，为临床提供了一种安全有效的低创伤治疗方案。

　　

背景：术后胸壁血清肿是乳腺癌改良根治术（Modified Radical Mastectomy, MRM）后常见并发症。若持续存在，可形成致密纤维包膜（假性滑囊，pseudobursa），导致难治性血清肿，对常规治疗无反应，并可能延误辅助治疗。传统包膜切除术风险较高。本研究提出一种微创外科技术以应对这一临床挑战。

方法：2018年至2021年间，20例改良根治术后难治性血清肿患者纳入本回顾性研究。入选标准包括血清肿持续超过1个月且经超声证实存在纤维包膜。在局部麻醉下采用微创四步技术：囊壁刮除、交叉划痕（cross-hatch scoring）和皮瓣固定，术后留置引流管。术前术后均采用彩色多普勒超声评估。

结果：20例女性患者中位年龄57.5岁，所有患者均为淋巴结阳性乳腺癌。交叉划痕技术全部成功实施。术后中位引流时间为7天（范围6–12天）。中位随访3个月期间无一例血清肿复发。患者耐受良好，疼痛轻微，未出现血肿或感染等严重并发症。

结论：交叉划痕囊壁切开术是一种安全、有效且微创的处理乳腺癌术后难治性血清肿的方法。该技术创伤小、恢复快，有助于保障辅助治疗的连续性，为替代传统高创伤手术提供了新选择。

引言：术后胸壁血清肿是乳腺癌改良根治术后最常见并发症之一，表现为皮下死腔中血浆和淋巴液异常积聚。其发生率根据诊断标准和检测方法不同介于15%至85%之间。部分病例虽经反复穿刺或压迫等保守治疗，血清肿仍持续或复发，进展为难治性血清肿。此类情况可导致皮肤坏死、伤口感染，延误关键辅助治疗，影响患者预后及生活质量。

难治性血清肿的关键病理特征是液体聚集周围形成光滑壁的致密纤维包膜（假性滑囊）。该包膜内壁无血管、具有分泌功能，阻止皮瓣与胸壁贴合，使液体持续积聚，常规治疗无效。虽然完整切除包膜（囊切除术）联合负压吸引已证明有效，但该手术风险高。对于曾接受腋窝淋巴结清扫的患者，包膜常延伸至腋窝，紧邻重要神经血管。在该区域行规范囊切除术需广泛剥离，多需全身麻醉，且存在神经血管损伤、术中大出血和术后显著疼痛的风险。

鉴于上述风险，临床亟需更安全、微创的替代方案。本研究开发并评估了一种局部麻醉下的微创外科技术。该技术包括刮除和划痕囊壁（交叉划痕囊切开术）而不切除囊壁，随后行皮瓣固定以消除死腔。我们通过20例患者的应用经验，证明该新方法的有效性和安全性。

患者与方法：

患者选择：2018至2021年间，连续纳入20例于我机构行改良根治术后发生难治性血清肿的女性患者。纳入标准包括：1）血清肿持续超过1个月，经常规处理（包括反复经皮穿刺）无效；2）术前超声确认存在明显纤维包膜。所有患者均经病理诊断为乳腺癌，且初次手术含腋窝淋巴结清扫。其中10例接受标准I、II级腋窝淋巴结清扫，另10例因临床III级淋巴结肿大接受I–III级全清扫。难治性血清肿发生于初次手术引流管拔除后（引流管留置时间通常为7至14天）。

初始手术选择改良根治术基于诊断时的临床指征，如多中心病灶、大肿瘤乳房比或患者意愿，反映了我机构研究期间的临床实践。排除标准包括活动性感染、严重凝血功能障碍或拒绝手术。本研究基于对现有临床技术的改良开展，属回顾性研究，根据我机构指南无需伦理委员会批准。

交叉划痕囊壁划痕技术：该外科手术于门诊开展，包括四个关键步骤。

1. 1.

   切口与暴露：术前超声定位血清肿范围，术区消毒后，以0.5%利多卡因局部麻醉，沿原乳房切除疤痕作7–10 cm切口进入血清肿腔。完全吸尽积液后，可见腔壁内衬致密光滑纤维包膜（假性滑囊）。因所有病例积液清澈、无感染迹象，未行常规微生物培养。

2. 2.

   囊壁划痕：关键步骤为改变囊壁表面。用22号手术刀片系统刮除皮瓣和胸壁侧囊壁内表面的分泌上皮，随后作多个“交叉划痕”式浅切口，深至皮下组织或肌层。腋窝区注意避免深切口损伤腋静脉或周围神经。纤维包膜保留原位。

3. 3.

   皮瓣固定与引流：为消除死腔，以2–0可吸收缝线将皮瓣锚定于胸肌或前锯肌筋膜。随后于腔内放置单根闭式负压引流管。

4. 4.

   缝合与压迫：分层缝合皮肤切口，无菌敷料加多层弹性压迫绷带固定胸壁以确保皮瓣贴合。引流管连接低压吸引瓶。所有病例术前预防性单剂给予第一代头孢菌素。

术后管理与随访：引流管每日引流量连续两日＜20 ml后拔除。压迫敷料保留至拔管后。所有患者于拔管一周后行彩色多普勒超声检查确认无积液复发。术后1及3个月随访评估血清肿复发及晚期并发症。

结果：

患者与肿瘤特征：共20例女性乳腺癌难治性血清肿患者纳入研究，中位年龄57.5岁（范围47–78），平均体重指数（Body Mass Index, BMI）24.6 kg/m2（范围19.4–35.5 kg/m2）。合并症包括糖尿病（4例，20%）和高血压（8例，35%）。6例（30%）曾接受新辅助化疗。

初次乳房切除术后病理分期：IIB期8例（40%），IIIA期6例（30%），IIIC期6例（30%）。中位淋巴结清扫总数17枚（范围7–30）。所有20例患者淋巴结阳性，中位阳性数3枚（范围1–25）。

手术效果：20例患者均于局部麻醉下成功实施交叉划痕囊壁划痕技术。术后中位引流时间7天（范围6–12天）。未观察到血肿、手术部位感染或皮瓣坏死等重大围术期并发症。患者术后疼痛轻微，口服镇痛药可控制。中位随访3个月期间无一例血清肿复发。术后超声检查确认积液完全消失，皮瓣与胸壁贴合。

讨论：处理乳腺癌术后难治性血清肿仍是重大临床挑战。本研究证明，交叉划痕囊壁划痕技术是治疗该病症的高效安全方法。

本技术的原理不仅是引流积液，更是从根本上改变未愈合血清肿腔的病理生理过程。假性滑囊的光滑无血管内壁阻止组织自然贴合，并持续分泌液体。通过机械刮除和划痕该表面，我们引发可控炎症反应。结合精细皮瓣固定和外部压迫，促进纤维蛋白沉积与肉芽形成，最终永久消除死腔。临时引流仅用于管理此关键贴合过程中的初期渗出液。20例连续患者无复发的结果强有力证明该方法提供了持久解决方案。

处理包裹性血清肿的标准外科替代方案是规范囊切除术。不同于该术式需全身麻醉下广泛且高风险剥离，本技术微创。通过保留囊壁外层、避免深部剥离（尤其在腋窝区），我们最小化出血和神经血管损伤风险。其他创新方法如超声引导刮除联合负压伤口治疗（Negative Pressure Wound Therapy, NPWT）亦有报道。然而，本方法在简易性与可及性上具明显优势，因其使用标准外科器械且无需特殊设备。有限切口允许直接可视化，确保囊壁表面彻底处理同时保护重要结构。

本方法的关键优势在于局部麻醉下实施。这使其适用于更广泛患者，包括老年或有合并症而不宜全身麻醉者。患者报告的轻微术后疼痛，加上门诊操作性质，提升了患者舒适度，降低医疗成本，减轻了反复门诊的心理负担。

本研究存在若干局限。首先，其为回顾性单臂研究，样本量较小。因此，应视作验证技术可行性与初步疗效的概念验证系列。其次，随访期限3个月，虽通常足以检测早期血清肿复发。未来研究应聚焦更大规模、前瞻性及潜在对比性试验，以进一步验证这些发现并评估长期结局。

结论：交叉划痕囊壁划痕技术是处理术后难治性血清肿的重大进展。其微创性、高疗效和优异安全性使其成为外科医生与患者的宝贵选择。采用该方法，临床医生可有效解决棘手术后并发症，缩短恢复时间，降低发病率，确保必要辅助治疗的及时延续，最终提升乳腺癌手术的医疗质量。