第九版胸膜间皮瘤TNM分期中病理T分期的外部验证：基于SEER数据库的裂孔侵犯再分期研究

本研究对第九版胸膜间皮瘤（PM）TNM分期系统中病理T分期（pT）的修订——即将伴有裂孔侵犯的患者从pT1上调至pT2——进行了大规模外部验证。通过分析美国SEER数据库中818例手术切除的pT1-2期PM患者数据，研究证实第九版分期在区分T1与T2患者预后方面显著优于第八版（HR=2.019, p=0.002），多项模型参数（C-index、AIC、BIC、NRI）均支持新分期标准的优越性。该成果为PM精准分期提供了重要循证依据。

　　

引言

胸膜间皮瘤（Pleural Mesothelioma, PM）是一种起源于胸膜间皮细胞的恶性肿瘤，其发病率较低且主要与石棉暴露相关。由于起病隐匿，多数患者确诊时已处于晚期，5年生存率仅约10%。2024年国际肺癌研究协会（IASLC）发布的第九版PM TNM分期系统中，对病理T（pT）分期进行了重要修订：将伴有裂孔侵犯的病例从第八版的pT1类别上调至pT2类别。新标准规定，pT1需满足肿瘤局限于同侧胸膜且无裂孔侵犯，而pT2则包含裂孔侵犯、同侧肺实质浸润或非透壁性膈肌侵犯等特征。鉴于TNM分期对预后评估的重要性，亟需通过独立队列对外部验证这一修订的合理性。

方法

研究团队利用美国监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库，回顾性分析了2000–2021年间诊断为PM且接受手术切除的pT1-2期患者。纳入标准包括经病理确诊的PM、T1-2分期（按第八版标准）、接受手术治疗且生存数据完整。排除远处转移（M1）、淋巴结状态不明、接受新辅助治疗或年龄<18岁的患者。最终共纳入818例患者，其中325例原第八版pT1患者因存在裂孔侵犯（依据CS Extension代码140）被重新划分为第九版pT2，仅57例保留为pT1。通过Kaplan-Meier法比较生存差异，采用倾向评分匹配（PSM）平衡基线特征，并利用Cox回归模型评估预后因素。模型性能通过C-index、AIC、BIC和净重分类改善指数（NRI）等参数进行评价。

结果

基线特征显示，患者中位年龄71岁，男性占75.3%，白种人占92.5%。化疗和放疗使用率分别为53.9%和19.7%。匹配后形成第九版T1-T2配对49例、第八版T1-T2配对289例。生存分析表明，第九版T分期在匹配前后均能显著区分T1与T2患者的总体生存（OS）和癌症特异性生存（CSS）：匹配后T1组5年OS率为27.4% vs. T2组10.2%（p<0.001），CSS率为31.9% vs. 11.2%（p<0.001）。而第八版T分期仅显示边际差异（CSS p=0.048）。多因素Cox分析确认第九版T分期是独立预后因素（OS: HR=2.019, p=0.002；CSS: HR=2.060, p=0.002），第八版则无显著预后价值。模型参数比较中，第九版T分期的C-index（0.514）、AIC（8180.463）和BIC（8185.170）均优于第八版，NRI指数进一步支持其分类准确性提升（OS: +0.396）。

讨论

本研究首次基于大规模人群数据验证了第九版PM分期中pT分期的修订价值。裂孔侵犯作为肿瘤侵袭性的标志，与患者预后密切相关——既往研究报道其对应中位生存期仅17个月，显著低于无侵犯者（25.8个月）。第九版分期将此类患者归入pT2，更精准地反映了生物学行为差异。本研究结果与IASLC前期发现（仅9例裂孔侵犯病例）形成互补，证实了修订的普适性。与其他肿瘤（如非小细胞肺癌中 visceral pleural invasion 归为T2a）类似，局部浸润特征已成为现代TNM分期的重要依据。

研究的局限性包括：SEER数据库缺乏胸膜最大厚度数据，无法验证临床T分期；pT1样本量较小（n=57）；缺少石棉暴露史、手术术式（胸膜剥脱术/胸膜外肺切除术）等细节信息；回顾性设计可能存在选择偏倚。未来需多中心数据进一步验证。

结论

第九版PM病理T分期通过将裂孔侵犯纳入pT2标准，显著提升了对患者预后的区分能力。这一修订为胸膜间皮瘤的精准分期和治疗决策提供了可靠依据。