老年前循环大血管闭塞急性缺血性卒中患者机械取栓术的有效性与安全性分析

本综述深入探讨了机械取栓术（MT）在老年（≥80岁）前循环大血管闭塞（LVO）所致急性缺血性卒中（AIS）患者中的疗效与安全性。通过回顾性分析及倾向评分匹配，研究证实成功再通后，老年患者在脑出血、脑疝、无效再通及全因死亡率等关键结局指标上与年轻患者无显著差异，为MT在老年AIS患者中的临床应用提供了重要的循证医学证据，具有显著的临床指导价值。

　　

1 引言

急性缺血性卒中（AIS）伴大血管闭塞（LVO）具有高致死率和致残率。机械取栓术（MT）已被证实是治疗LVO-AIS最有效的方法之一。随着人口老龄化加剧，约30%的前循环LVO-AIS患者年龄≥80岁。MT治疗时间窗的进一步延长，使得更多老年LVO患者能够接受MT治疗。既往研究表明，与年轻患者相比，老年患者具有更高的死亡率和更严重的残疾状况，但也有研究证明高龄并非不良预后的独立预测因子。关于MT在老年前循环LVO-AIS患者中的疗效，不同研究存在差异，可能与纳入患者的基础疾病和生理状况等因素有关。因此，MT在老年LVO-AIS患者中的有效性和安全性仍存在争议。本研究旨在探讨接受成功MT治疗的前循环LVO-AIS老年患者与年轻患者在疗效和安全性方面的差异。

2 材料与方法

2.1 研究对象

本研究回顾性分析了2019年1月至2023年11月期间在本院接受成功MT治疗的437例前循环闭塞性AIS患者的临床资料。纳入标准包括：入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6分；入院时阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分；经评估后从发病到股动脉穿刺时间≤24小时；计算机断层扫描血管造影（CTA）证实前循环大血管闭塞；患者或家属签署同意书接受MT治疗；MT成功，干预再通后前向血流 expanded 脑梗死溶栓（eTICI）分级为2b-3级。排除标准包括：既往改良Rankin量表（mRS）评分≥3分；MT失败，eTICI分级为0–2a级；患者或家属拒绝接受MT治疗。本研究经河源市人民医院医学伦理委员会批准，所有方法均按照相关指南和法规进行。

2.2 患者数据收集

收集的患者基本信息包括年龄、性别、病史、发病时NIHSS评分、发病前mRS评分、入院时ASPECTS评分、是否进行静脉溶栓、闭塞部位、美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（ASITN/SIR）侧支循环评分、eTICI分级、发病至再通时间、穿刺至再通时间、急性卒中治疗Org10172试验（TOAST）分型。血管闭塞部位分为5类：大脑中动脉M1段、大脑中动脉M2段、颈内动脉、大脑前动脉和前循环串联闭塞。使用DSA成像采用ASITN/SIR评分系统评估侧支循环。采用eTICI血管再通分级评估血管再通程度，eTICI分级2b至3级定义为成功再通。TOAST分型可分为3类：动脉粥样硬化性、心源性和其他原因。无效再通的定义是闭塞血管成功再通，但患者术后3个月仍无法实现独立的神经功能，mRS评分>2分。同时收集患者是否发生症状性颅内出血、无症状性颅内出血、蛛网膜下腔出血、脑疝、卒中相关性肺炎、深静脉血栓、胃肠道出血等并发症信息。其中，症状性颅内出血是指患者MT后发生出血且NIHSS评分增加≥4分。脑疝是指患者MT后脑组织中线移位和双侧瞳孔直径不等。

2.3 患者随访与预后评估

MT术后3个月通过电话对患者进行随访，采用mRS评分评估患者神经功能，评分0–2分表示有效再通，3–6分表示无效再通，0–1分表示预后良好，6分表示死亡。本研究的主要终点是MT术后3个月的预后。

2.4 统计学处理

本研究使用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。定量数据若符合正态分布，以均数±标准差（x?±?s）表示，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布以中位数和四分位数间距描述，组间比较采用秩和检验。计数数据以百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。P值<0.05认为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 老年组与年轻组患者基线资料比较

倾向匹配前，两组患者的性别、房颤病史、吸烟史、发病时NIHSS评分、发病至血管再通时间以及TOAST分型具有统计学差异（P?

3.2 老年组与年轻组患者并发症比较

倾向匹配前，两组患者卒中相关性肺炎和胃肠道出血的发生率具有统计学差异（P?

3.3 老年组与年轻组患者预后比较

两组患者发病后3个月的预后良好率和mRS评分具有统计学差异（P?

3.4 倾向匹配后成功接受MT治疗的老年与年轻患者并发症及预后比较

根据患者的性别、房颤、吸烟状况、NIHSS评分和病因TOAST分型，对老年和年轻患者组进行倾向匹配，每组各34例患者。倾向匹配后，成功MT后老年与年轻患者的并发症和预后无统计学差异。

3.5 有效再通与无效再通老年患者临床基线资料比较

以发病后3个月mRS评分是否≤2分为因变量，对老年患者的基线资料进行统计分析。两组患者的ASPECTS评分、侧支循环评分、eTICI分级和发病至血管再通时间具有统计学差异（P?

3.6 有效再通与无效再通老年患者并发症比较

有效再通与无效再通两组老年患者症状性颅内出血和卒中相关性肺炎的发生率具有统计学差异（P?

4 讨论

本研究发现，在倾向评分匹配分析前后，老年与年轻两组患者在各类脑出血、脑疝、无效再通和全因死亡率方面均无显著差异。

老龄化形势日益明显。在LVO所致AIS患者中，老年患者比例逐渐增加。一些研究发现老年LVO-AIS患者MT术后良好预后率低于年轻患者，而另一些研究则发现老年患者的预后并不比年轻患者差。有研究发现高龄是AIS-LVO患者血管内治疗后无效再通的独立预测因子。鉴于既往关于MT在老年患者中疗效的研究结果存在差异，我们开展了此项回顾性研究。

有研究发现，随着年龄增长，接受MT的LVO-AIS患者获得良好预后的机会减少。一项纳入1,346例患者（含346例老年患者）的研究发现，≥80岁组患者术后3个月预后良好的比例低于<80岁组。另有研究发现年龄是机械取栓术后90天内不良生存和死亡的独立预测因素之一。本研究发现在成功MT后，老年组与年轻组患者术后3个月有效预后率和全因死亡率无差异。这表明虽然老年LVO-AIS患者成功MT术后3个月mRS评分可能高于年轻患者，但其无效再通概率并不高于年轻患者。当然，这需要更大样本量的研究来证实。

在并发症方面，一些研究认为80岁及以上AIS患者与年轻患者相比，体质、恢复能力和神经可塑性更差。本研究中，倾向匹配前老年组卒中相关性肺炎和胃肠道出血的发生率显著高于年轻组。然而，倾向匹配后，两组患者在各类脑出血、脑疝、无效再通和全因死亡率方面均无显著差异。

在老年患者的统计分析中发现，影响患者预后的因素包括入院时ASPECTS评分、侧支循环评分、eTICI血流分级以及发病至血管再通时间。入院时ASPECTS评分越低，患者核心梗死体积越大，可挽救的脑组织越少，无效再通的可能性越大。侧支循环评分越高，可挽救的缺血半暗带面积越大，成功MT后可挽救的脑组织越多。eTICI血流分级3级的患者预后优于2b-2c级患者。再通血流水平越高，再通越充分，这与既往研究一致。有效再通组从发病到再通的时间短于无效再通组，这表明闭塞脑血管再通越早，脑缺血缓解越早，存活的脑组织越多，患者预后越好。已有研究证实缩短发病至血管再通时间可以改善老年患者预后，本研究结果与之相符。

出血转化是LVO-AIS患者MT后的严重并发症之一。一项对42,422例接受MT患者的队列研究分析发现，老年组与年轻组患者症状性出血转化比例无统计学差异。本研究中，在老年患者中，无效再通患者症状性颅内出血的发生率高于有效再通患者，表明症状性颅内出血也是影响老年患者预后的重要因素。

本研究与既往研究的不同之处在于比较了接受成功MT治疗的老年与年轻LVO患者，而非比较接受与未接受MT治疗的老年患者的疗效差异。此外，本研究与既往研究的目的和结果相似，但区别在于本研究未纳入MT失败的患者，仅比较了成功MT在老年与年轻患者中的疗效和安全性。

本研究也存在一些局限性。首先，这是一项单中心回顾性研究，难以避免选择偏倚，且单中心设计可能限制研究结果的普适性和广泛应用。其次，纳入研究的样本量相对有限。第三，排除MT失败和基线mRS?≥?3的患者可能会使结果产生偏倚。未来需要更大样本量的前瞻性临床研究进一步证实MT在老年患者中的有效性和安全性。

5 结论

老年前循环大血管闭塞AIS患者各类脑出血、脑疝、无效再通和全因死亡率的发生率与年轻患者相似。与年轻患者相比，MT在老年患者中同样有效且安全。