综述：儿童肾内科医师视角下的排尿性膀胱尿道造影术：临床价值、挑战与争议领域

《Pediatric Nephrology》：Voiding cystourethrography for the pediatric nephrologist: clinical value, challenges, and areas of debate

本综述系统探讨了排尿性膀胱尿道造影（VCUG）在儿科肾脏病领域的临床应用，重点分析了其在诊断膀胱输尿管反流（VUR）和后尿道瓣膜（PUV）中的价值与局限性。文章强调标准化操作流程（如遵循ALARA原则）对优化诊断准确性的重要性，并针对术后尿路感染（UTI）预防、隐匿性VUR的检测策略以及PUV的间接征象识别等争议点提出实践指导。作者团队结合循证证据为儿科肾内科医师提供了兼顾临床实用性与患者安全的技术规范。

　　

排尿性膀胱尿道造影术操作规范：最佳实践总结

VCUG作为评估尿道和膀胱解剖结构的金标准，其标准化操作对诊断准确性至关重要。术前需确保患者无症状且尿试纸检测阴性，操作应在家长陪伴下于舒适环境中进行。导管插入需采用无菌技术，建议使用含利多卡因的润滑剂减轻疼痛，选择5-8Fr鼻胃管而非球囊导管以避免干扰排尿过程。对比剂灌注需通过重力滴注直至自发排尿，婴幼儿建议进行2-3次循环填充。成像过程应严格遵循ALARA（尽可能低剂量）和Image Gently原则，通过荧光透视保存图像而非额外曝光以减少辐射。关键影像包括填充早期/晚期前后位（AP）及斜位图像、排尿期尿道动态影像（男性斜位/侧位，女性AP位）以及排尿后5分钟内残余尿评估。

当前VCUG的临床应用指征

VCUG主要适用于三类临床场景：首先是发热性尿路感染（fUTI），尤其当超声显示显著输尿管扩张、非大肠杆菌感染或反复发作（≥2次）时；其次是先天性肾脏和尿路畸形（CAKUT），包括产前肾盂扩张（APDP≥10mm伴周围肾盏扩张或输尿管≥4mm）、单侧/双侧巨输尿管（>7mm）或肾发育不良；第三是男性下尿路梗阻征象，如排尿症状（日间尿失禁、排尿困难等）合并尿流率降低或超声显示膀胱壁增厚/憩室。对于神经源性膀胱或肛门闭锁等综合征相关泌尿畸形，VCUG也可提供关键解剖信息。

VCUG术后尿路感染风险与预防策略

导管插入相关并发症中，术后UTI是最常见风险（发生率1-12%），尤其多见于存在扩张性VUR的患儿。研究表明预防性抗生素可降低感染率，但尚无统一用药方案共识。现行策略强调：①严格无菌操作；②对扩张性VUR患儿术后立即使用抗生素（如奈替米星肌注+阿莫西林克拉维酸口服5天）；③无论是否预防用药，均需教育家长识别术后5天内发热等UTI症状并及时尿检。值得注意的是，消毒剂使用并未显著降低感染风险，清洁操作比药物预防更具实际意义。

VCUG诊断VUR的争议与局限

尽管VCUG是VUR诊断的主要手段，但其敏感性存在显著局限——高达50%的VUR可能被漏诊（称为“隐匿性VUR”）。这种漏诊多见于低级别反流（I-III级），而高级别反流（IV-V级）常伴肾实质异常且自发缓解率低。临床需区分VUR作为“疾病”还是“症状”：前者多见于男性婴儿，需积极干预；后者多见于年长女性，多可自发缓解且预后良好。对于VCUG阴性但反复fUTI的患儿，建议采用连续性监测技术如同位素膀胱造影（IC）或超声造影排尿造影（ceVUS）提高检出率。此外，对比剂直接灌注造影（PIC）虽可检测隐匿性反流，但因侵入性较强仅推荐用于疑似病例的术中诊断。

VCUG诊断后尿道瓣膜的挑战与优化

PUV作为男性下尿路梗阻的主要病因，VCUG的术前疑似诊断率仅46-59%，漏诊主因是对间接征象的忽视。直接征象（后尿道扩张）仅见于50%患者，而间接征象包括：膀胱颈肥厚（排尿期侧位片可见膀胱颈凹陷）、输尿管间嵴肥大（充盈期输尿管口水平压迹）以及膀胱壁小梁形成。当联合直接与间接征象时，诊断敏感性可提升至97.7%。对于排尿症状持续且尿流率显著降低（Q_max<5百分位）的男性，即使VCUG无典型征象，仍建议行尿道膀胱镜确诊。ceVUS虽可无辐射评估尿道，但易受肠道气体干扰，目前VCUG仍是尿道解剖评估的金标准。

结论与核心建议

VCUG的应用应严格遵循临床获益原则：①VUR诊断限于反复fUTI可能需手术干预者；②男性评估需重点关注尿道形态与间接梗阻征象；③女性首选无辐射的ceVUS；④操作需标准化以最小化辐射与感染风险。对于高危PUV疑似病例，可跳过VCUG直接行尿道膀胱镜实现诊断治疗一体化。未来研究应致力于建立基于临床症状与尿动力学的PUV预测模型，减少不必要的影像学检查。