综述：超越BMI：临床医生整合《柳叶刀》委员会肥胖框架与国王肥胖分期系统的实用指南

本文系统评述了Lancet临床肥胖标准（LCOC）与King's肥胖分期系统（KOSS）的整合价值，提出以器官功能障碍（如MASLD、MASH）和多维健康域（代谢、功能、心理社会及经济）为核心的肥胖诊疗新范式，推动肥胖从BMI单一指标向慢性疾病全程管理的转型。

　　

摘要

身体质量指数（BMI）作为肥胖诊断和分期工具存在显著局限性，因其无法全面反映健康状况。新发布的《柳叶刀》临床肥胖标准（LCOC）基于器官或组织功能障碍区分肥胖前期（preclinical obesity）和临床肥胖（clinical obesity）。国王肥胖分期系统（KOSS）则进一步整合生物医学、心理社会及经济因素，提供对肥胖影响的实用性、整体性及健康域特异性评估。本文通过对比LCOC与KOSS，阐明了二者的互补性、优势及整合潜力。结合LCOC的哲学框架与KOSS以患者为中心的实际应用，提出统一模型以提升诊断能力，并使临床医生能够追踪任何肥胖治疗的影响。这一整合框架推动了肥胖管理的发展，同时应对医学、功能及更广泛的心理社会挑战。

1 引言

尽管BMI是肥胖诊断的便捷工具和历史标准，但其准确捕捉肥胖对个体健康全面影响的能力有限。认识到BMI作为单一诊断工具的不足，新框架应运而生，以提供更细致和个体化的肥胖评估方法。其中，Lancet临床肥胖标准（LCOC）和国王肥胖分期系统（KOSS）旨在通过考虑功能健康、器官功能障碍及心理社会影响等因素，弥补BMI留下的空白。其他肥胖分期方法包括肥胖手术评分、肥胖手术死亡风险评分和埃德蒙顿肥胖分期系统（EOSS）。特别是2009年引入的EOSS，是最受研究的系统，标志着从单纯人体测量分类的重要转变，并证明了在指导临床决策方面超越单独使用BMI的实用性。KOSS通过将临床肥胖症状分离到不同域以实现更准确的分期，进一步推进了这一领域。这些系统共同代表了向更全面、以患者为中心的肥胖管理迈出的重要一步，从单纯关注体重转向更广泛的健康结果评估。

BMI作为广泛使用的筛查工具，其优势在于简单性和客观性。相比之下，LCOC框架需要器官功能障碍或功能受损的客观证据来诊断临床肥胖。然而，肥胖前期与临床肥胖的二元区分引入了固有主观性，特别是在代谢功能障碍存在连续谱而非离散疾病状态的情况下。例如射血分数保留的心力衰竭或代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）显然是病理性的，应归类为“临床肥胖”，但前驱糖尿病或代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）则构成诊断灰色地带，导致不同医疗提供者在分类上可能存在不一致，且无法解释症状表现的变异性。这种变异性可能使LCOC融入常规实践复杂化，因为临床医生对何谓临床显著功能障碍的解释可能不同。由于功能受损和器官功能障碍是定义临床肥胖的核心，其诊断阈值必须明确建立和标准化，以防止临床决策的不一致。为应对这些挑战，将LCOC基于器官功能障碍的诊断框架与KOSS的域特异性分期整合，提供了对肥胖严重程度的更精细分层。这种互补方法确保肥胖诊断和管理既全面又对肥胖表现的异质性敏感，并允许在肥胖呈现的严重性连续谱上进行分期。

2 LCOC：慢性系统性疾病框架

LCOC将肥胖定义为一种慢性系统性疾病，分为两个阶段：肥胖前期和临床肥胖。当一个人确认存在过量脂肪堆积并满足11个体系统和1个功能域中至少1个的18项标准，表明由脂肪堆积引起的器官或组织功能障碍时，即可诊断为临床肥胖。相反，肥胖前期是指存在过量脂肪堆积但没有明显功能障碍。这种区分有助于识别临床显著并发症，同时避免对可能体脂增加但没有相关健康并发症的个体过度诊断。然而，在实践中应用LCOC具有挑战性——特别是对非专科医生——因为它需要超越BMI的详细评估，包括人体测量、代谢和器官功能评估。

3 KOSS：全面、域特异性方法

虽然LCOC通过器官功能障碍定义肥胖，但KOSS提供了一个更广泛的多维框架，评估肥胖 across 15个域——包括代谢、功能、心理社会和经济因素。每个域评分从0（正常）到3（晚期功能障碍），捕捉了肥胖相关影响的广泛范围。通过包括超越体重的域，KOSS认识到肥胖影响的远不止是体重。它承认肥胖在功能健康受损（如活动能力减少、心血管并发症和慢性疼痛）以及心理和社会负担（包括身体形象问题、污名化和管理肥胖的经济压力）中的作用。它还使临床医生能够随时间追踪健康改善，显示干预如何影响整体健康——不仅仅是体重——通过突出肥胖治疗中即使体重未变时域特异性变化。

4 整合LCOC和KOSS

整合LCOC和KOSS为肥胖诊断和管理提供了更动态和实用的方法。LCOC通过识别基于器官功能障碍和组织损伤的肥胖，提供了一个清晰、客观的诊断框架，确保具有临床显著肥胖的个体被准确诊断。另一方面，KOSS提供了对肥胖影响的更广泛多维视角，捕捉了物理、心理和社会后果的全范围。通过结合两个系统的优势，临床医生可以更全面地了解个体的健康，并提供更量身定制、有效的干预。

在整合模型中，LCOC的肥胖前期和临床肥胖阶段可以映射到KOSS的基于域评分系统。KOSS的阶段0和1对应于肥胖前期，而阶段2和3与LCOC定义的临床肥胖一致。这种整合允许更精确地追踪治疗进展，因为临床医生可以评估各种KOSS域的改善，即使患者的体重没有显著变化。例如，一个仅减重少量的患者可能仍然在功能健康方面显示显著改善，如关节疼痛减少或活动能力提高，而另一个减重显著的患者可能在身体形象感知上没有变化，这可以通过KOSS框架捕捉。这种全面方法确保肥胖治疗专注于改善整体健康和生活质量，而不是简单地实现减重。

5 应对心理社会和经济影响

KOSS的关键优势之一是其包括心理社会和经济因素，如感知健康状态、形象和肥胖的经济负担。这些元素在传统肥胖管理中经常被忽视，但对于理解肥胖对个体生活的全面影响至关重要。相比之下，LCOC框架主要关注肥胖的生理方面，如器官或组织功能障碍。虽然LCOC定义的18项肥胖相关并发症对于支持临床肥胖的诊断至关重要，但它们没有明确解释疾病的心理社会和经济维度。通过将KOSS的更广泛评估与LCOC的临床标准整合，临床医生可以更好地应对肥胖影响的全面范围，从而提供更个性化和富有同情心的护理。

6 与EOSS的比较

虽然EOSS是通过纳入代谢、功能和心理参数超越BMI的重大进步，但其仍受更生物医学焦点和更少分期域的限制。EOSS主要评估合并症和功能限制以分层风险，但不提供KOSS中的粒度或多维评估。相比之下，KOSS纳入了更广泛的肥胖相关影响，包括经济负担、身体形象、心理健康和感知健康状态，这些在整体肥胖护理中至关重要。KOSS还允许在多个健康域中更敏感地追踪治疗结果，即使在没有显著减重的情况下，而EOSS更适合初始风险分层和诊断。通过将KOSS与LCOC整合，该提议模型既解决了LCOC的诊断清晰度，又解决了KOSS的全面以患者为中心的分期，提供了比单独EOSS更功能和可操作的 approach。

7 整合讨论

我们将两个不同的肥胖评估模型——LCOC和KOSS——整合到一个多维框架中，使能够沿着连续谱而非二元疾病/无疾病范式对肥胖进行结构化分期。临床上，该模型建立了肥胖分期的标准化框架，确保医疗提供者和研究人员之间一致和精确的沟通。传统上，“肥胖”一词缺乏特异性，提供关于疾病严重程度或相关合并症的很少上下文。通过将分期系统引入LCOC定义，该模型提供了一种清晰、结构化的手段来分类肥胖的程度和影响，反映了每个患者肥胖的独特表现和严重程度。

LCOC和KOSS的整合为临床医生和患者都提供了若干好处。对临床医生而言，组合框架提供了一种实用、全面和个体化的肥胖管理方法，使他们能够更准确地诊断肥胖，跨多个域追踪治疗进展，并应对疾病的生理和心理社会方面。对患者而言，这种整合方法减少了对减重的关注，并有助于减轻通常与肥胖相关的污名。通过承认肥胖是一种多因素疾病，该模型培养了一种更富有同情心和以患者为中心的护理方法。

此外，该方法与LCOC建议和共识一致，即“反映疾病对生活质量和预后影响的临床肥胖分期系统对于促进治疗选择是必要的，并应成为未来工作的焦点”，尽管LCOC本身没有提出分期系统。根据当前知识，尚不清楚需要何种程度的减重来实现特定治疗目标，因为肥胖的不同临床表现——心血管、代谢和肌肉骨骼——需要不同的治疗强度并对减重有不同的反应。此外，与任何疾病管理一样，肥胖治疗的成功应由临床结果的可衡量改善来定义，而不是仅仅依赖风险替代标记或减重本身。因此，我们提议的LCOC-KOSS整合模型建立并推进了这一现有共识，提供了一个结构化、临床有意义的框架。

此外，该提议整合考虑了患者的生活质量，包括肥胖疾病的心理和经济影响。历史上，肥胖的心理影响在临床实践中未被充分认识，尽管其与疾病进展有充分记录的双向关系。肥胖个体经常报告的疏远和物化可能负面影响自我感知、健康行为和与医疗护理的互动，进一步加剧疾病进展。此外，高达42%的肥胖患者报告体重歧视。通过确保肥胖的心理社会负担被认识、评估和相应追踪，这种方法减轻了这种负担。

然而，整合这两个框架存在一些挑战。主要挑战之一是与KOSS某些域相关的固有主观性，特别是那些涉及心理社会和经济因素的域，如身体形象和感知健康状态。这些因素严重依赖自我报告措施和临床医生判断，这可能引入评估的变异性。然而，Aasheim等人也记录，在11名临床医生的小样本中，使用KOSS的观察者间变异性较低。为了进一步缓解这一点，使用验证的患者报告结果测量（PROMs）可能有助于标准化评估并改善未来数据收集的可靠性。

使用LCOC-KOSS整合模型分期肥胖的另一个挑战是其无法解释不可逆条件，特别是在复发性深静脉血栓形成、肺栓塞、缺血性心脏病或中风的情况下。这些条件一旦诊断，就建立了永久的医疗历史，意味着即使通过成功治疗或风险降低，患者的分期也不能降级，其心血管域保持在阶段2。这在模型反映随时间健康状态改善的能力上创造了限制——这是它寻求改善的肥胖管理的一个方面。分期系统，根据定义，旨在分层疾病严重程度并提供临床决策、风险分层和治疗计划的框架。然而，某些慢性或过去医疗事件，如心血管疾病或血栓栓塞事件，不一定通过干预改善或消失。例如，一个有复发性DVT或PE的患者将始终有静脉血栓栓塞历史，即使抗凝治疗或生活方式改变显著降低了复发风险。在这种情况下，我们的分期模型没有完全捕捉肥胖治疗和疾病修饰的动态性质，因为成功减轻健康风险的患者不能“降级”阶段，尽管有实质性的健康改善。从临床视角，不允许降级的分期模型可能导致对有效管理其条件的患者当前疾病负担的高估。然而，该模型的绝大部分反映了可以证明肥胖疾病改善或恶化的动态措施。

LCOC-KOSS整合模型的另一个限制是其依赖“其他”域来捕捉多种肥胖相关并发症，包括肥胖的皮肤科并发症。肥胖相关皮肤并发症源于皮肤间摩擦、湿度保留和机械 strain，导致擦烂、细菌和真菌感染、延迟伤口愈合以及条件如蜂窝织炎、停滞性皮炎和化脓性汗腺炎。

另一个挑战是LCOC和KOSS是独立开发的，对齐它们需要将KOSS阶段主观映射到LCOC的肥胖前期和临床肥胖定义上。虽然这种映射在临床上是直观的，但尚未在真实世界环境中验证。此外，缺乏关于整合模型在改善患者结果方面有效性的纵向数据是一个限制。虽然两个框架都显示了临床效用，但需要更多研究来确定整合模型对肥胖管理的长期影响。未来的研究方向可能包括LCOC和KOSS整合的前瞻性验证、与EOSS的比较研究以及评估不同医疗专业群体可接受性的定性研究。类似研究已经在新兴分期系统的临床效用上进行，特别是EOSS，并可能在验证和精炼肥胖评估方法方面发挥重要作用。

8 结论

LCOC和KOSS的整合代表了肥胖管理的重大进步。通过结合LCOC对器官功能障碍的关注与KOSS的多维方法，临床医生可以更全面地了解肥胖对每个患者的影响。该整合模型将肥胖管理的焦点从减重 alone 转移到更整体的健康结果评估，改善诊断准确性，追踪有意义的健康改善，并减少污名。随着肥胖日益被认识到是一种需要长期管理的慢性疾病，该整合框架提供了一种实用、以患者为中心的诊断和治疗方法，最终提高肥胖疾病患者的护理质量。