综述：计费与编码指南：设备与出院规划

本文系统探讨了家庭无创通气（NIV）设备应用与医保政策现状，指出缺乏标准化指南导致临床实践差异显著。重点解析了美国医疗保险（Medicare）分级覆盖体系、呼吸辅助设备（RADs）与家庭机械通气（HMVs）的技术差异及成本结构，并警示人工智能（AI）在医保决策中的潜在风险，呼吁建立循证指南以优化慢性呼吸衰竭患者的长期管理。

　　

^{Key points}

家庭无创通气（NIV）的使用虽日益普及，但缺乏标准化指南导致医疗实践存在显著差异。当前美国家庭NIV的应用主要受医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的地方覆盖政策制约，这些政策不仅复杂且成本高昂。亟需建立基于最新证据的呼吸辅助设备（RADs）和家庭机械通气（HMVs）启动与管理指南。

^{Medicare structure: national and local coverage determinations}

医疗保险体系依据1965年《社会保障法》设立，最初由社会安全管理局（SSA）管理，1977年转交至医疗融资管理局（后于2001年更名为CMS）。截至2024年，Medicare已成为美国最大的医疗保障系统之一，覆盖约6500万人。其报销政策通过全国覆盖确定（NCD）和地方覆盖确定（LCD）分级实施，形成复杂的审批框架。

^{The March of Dimes and Polio}

慈善组织“March of Dimes”（MOD）最初为对抗脊髓灰质炎成立。20世纪40-50年代的脊灰疫情导致大量患者出现慢性呼吸衰竭。1946年，MOD资助并运输了数千台“铁肺”呼吸机，通过负压通气技术维持患者呼吸。这种设备将患者躯体置于密闭气舱内，头部外露，利用气压变化辅助呼吸，为现代呼吸支持技术奠定基础。

^{Device Differences}

呼吸辅助设备（RADs）是从阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）治疗的持续正压通气（CPAP）设备演变而来的双水平通气装置，可配备备用呼吸频率。而家庭机械通气（HMV）则由医院呼吸机改良而来，属于生命支持设备。RAD仅能通过面罩或鼻罩进行无创通气（NIV），而HMV同时支持无创与有创通气模式（如气管切开），具备更完善的报警系统和氧浓度调节功能。

^Funding

RAD与HMV的医保支付机制差异显著。HMV被纳入Medicare“频繁与实质性服务”（FSS）支付类别，采用全包式月租模式，覆盖设备本身、耗材（管路/面罩/过滤器）、维护、维修及家庭呼吸治疗服务。而RAD的租赁费用仅持续13个月（之后设备归患者所有），且不包含专业呼吸治疗支持。

^Costs

家庭NIV成本呈现指数级增长。2009年Medicare仅支付380万美元处理2528例HMV申报，而2015年支付金额达3.4亿美元（215379例），增长超85倍。同期HMV月租费用较RAD高出1352美元。更值得注意的是，HMV的租赁支付可持续数年，而RAD仅限13个月，导致长期成本差异进一步扩大。

^{Artificial intelligence}

传统医保覆盖决策模式正面临变革。非政府第三方保险公司开始采用人工智能（AI）算法决定RAD与HMV的覆盖范围，这引发双重担忧：其一，AI在Medicare Advantage计划中导致多次额外信息请求，显著延长审批时间；其二，算法决策缺乏临床专业知识判断，可能影响患者获得适宜设备的权利。

^{Clinics care points}

• 家庭NIV启动与管理缺乏标准化指南，导致临床实践不一致

• 成功应用家庭NIV不仅需要设备，更依赖持续的临床与技术支持

• 亟需建立基于循证医学的RAD与HMV管理指南

^Disclosure

无利益冲突声明。