永久性心房颤动中束支传导阻滞与电轴偏倚的患病率及性别差异研究

本综述深入探讨了永久性心房颤动（AF）患者中束支传导阻滞（BBB）和电轴偏倚（AD）的共存现象及临床关联。研究通过回顾性分析揭示AF与左束支传导阻滞（LBBB）显著相关，而窦性心律（SR）则与左电轴偏倚（LAD）密切关联。年龄分层显示年轻AF患者更易并发LBBB，提示预后不良风险，而性别差异不显著。该发现为AF患者的心电传导异常机制提供了新的临床视角，对风险分层和治疗策略优化具有重要意义。

　　

引言

心房颤动（AF）是最常见的心律失常类型，在普通人群中具有显著的发病率和死亡率负担。据估计，美国有220万人受其影响（Kannel等，1983），且患病率随年龄增长每十年翻倍（Kannel等，1998）。约70%的AF患者年龄介于40至90岁之间，男女比例大致相等（Feinberg等，1995）。AF的风险因素包括心肌梗死、甲状腺功能亢进、肥胖、药物滥用、酒精摄入、家族史、遗传因素、炎症和感染。电轴偏倚（AD）和束支传导阻滞（BBB）的发病率和患病率尚不明确，但两者均随年龄增长而显著增加。

AF的分类基于发作持续时间：阵发性（自我终止或干预后7天内终止）、持续性（持续>7天）、长期持续性（持续>12个月）和永久性（患者与医生共同决定停止恢复窦性心律的尝试）。左束支传导阻滞（LBBB）和右束支传导阻滞（RBBB）发生在希浦系统的正常电活动中断时。LBBB通常与基础心脏病相关，可能伴随进行性传导系统疾病（Conover，2003），且多与正常或左电轴偏倚（LAD）关联（Patanè等，2012），而RBBB则常与右电轴偏倚（RAD）相关（Conover，2003）。AF期间电轴偏倚的变化已有报道（Conover，2003；Patel和Verdino，2013）。

尽管AF与窦房结和房室结功能障碍的关联已被报道（Khan等，2021），但关于AF与BBB关联的数据匮乏。仅一项研究表明BBB患者的AF患病率较高（Khan等，2021），且尚无前瞻性研究探讨永久性AF患者中BBB和AD共存的发生率及意义。BBB主要作为死亡率和共存心血管疾病的预测因子被研究（Eriksson等，1998；Shah等，2020；Scardi等，1999；Wolf等，1978；Patanè等，2009），而AF期间电轴偏倚变化的报告仅限于少数研究和病例报告（Wolf等，1978）。本研究旨在通过评估永久性AF患者的心电图（ECG），分析AD（左或右）和BBB（LBBB或RBBB）的患病率，并与窦性心律（SR）的对照组比较，以揭示其关联及临床意义。

材料与方法

假设

本研究探讨永久性AF中BBB和电轴偏倚的患病率，并确定其是否存在显著相关性。这种关联性将强调AF患者传导障碍诊断的重要性，可能通过诊断传导障碍改善治疗和心率控制，减少再入院率。由于先前缺乏前瞻性研究建议AF与传导障碍/电轴偏倚的共存及意义，任何发现均可能具有显著性。

研究设计

研究采用分析性、回顾性观察设计，在以色列Safed的Ziv医疗中心进行，收集2019年至2023年间诊断为永久性AF的患者与健康窦性心律对照者的医疗记录数据。通过分析ECG评估BBB和/或AD的存在。研究人群纳入40至90岁的AF患者，因此年龄段患病率最高，包括有和无结构性心脏病者。AF和BBB病例使用国际疾病分类第九版临床修改（ICD-9-CM）代码识别。收集临床病史和系列心电图模式，并将心律失常分类为慢性，与年龄和性别匹配的窦性心律患者比较。排除标准包括年龄<40岁、恶性肿瘤、任何急性疾病、甲状腺功能亢进、妊娠、孤立性AF、阵发性AF、瓣膜性AF、急性心肌梗死和急性心力衰竭，以消除选择偏倚。

变量

研究变量为AF患者的ECG。通过12导联ECG评估以下传导障碍：RBBB、LBBB、左电轴偏倚（LAD）、右电轴偏倚（RAD）。ECG标准如下：

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  RBBB：QRS宽度>120 ms；V1-3导联RSR'模式（M形QRS波群）；侧导联（I、aVL、V5-6）宽顿挫S波。伴随特征：V1-3导联ST段压低和T波倒置。变异：V1导联可能出现宽单相R波或qR复合波。

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  LBBB：QRS持续时间>120 ms；V1导联QRS形态为rS复合波（主导S波）或QS复合波（深Q/S波，无前导R波）；侧导联（I、aVL、V5-6）宽单相R波（M形、切迹、单相或RS复合波）；侧导联（I、V5-6）无Q波（aVL允许小Q波）；左胸导联（V5-6）R波峰值时间延长>60 ms。伴随特征：适当不一致性—ST段和T波始终与QRS主向量方向相反；胸导联R波进展不良；左电轴偏倚。

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  RAD：QRS轴大于+90°—II、III、aVF导联Q波阳性（主导R波）；I导联Q波阴性（主导S波）。

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  LAD：QRS轴小于?30°—I导联Q波阳性（主导R波）；II、III、aVF导联Q波阴性（主导S波）。

首先比较每组（长期持续性和永久性AF）BBB和电轴偏倚的患病率，以发现相关性。

统计分析

使用卡方检验检验慢性AF与BBB和电轴偏倚的依赖性，并通过拆分文件命令测试性别和年龄差异。样本量为600名受试者（300名AF，300名窦性），所有p值均为双尾，p<0.05表示统计显著性，锚点为p<0.005和p<0.001。受试者信息从Ziv医疗中心的医疗文件中收集，包括年龄、临床和诊断数据，当地赫尔辛基委员会批准了该研究。

结果

通过卡方独立性检验，获得AF与RBBB、LBBB、RAD、LAD的关系。结果分为三部分：所有受试者中AF与RBBB、LBBB、RAD、LAD的相关性；按性别（女、男）分组的相关性；按中位年龄（年轻、年老）分组的相关性。中位年龄为73.5岁。

所有受试者中AF与RBBB、LBBB、RAD、LAD的关联

AF与BBB存在显著相关性[χ2(1)=8.88, p<0.005]，AF受试者与BBB相关。AF与AD也存在显著相关性[χ2(1)=10.92, p<0.005]，窦性心律受试者与AD相关。此外，AF与LBBB显著相关[χ2(1)=8.98, p<0.005]，AF受试者与LBBB相关。但AF与RBBB无相关性（p=无显著性）。AF与LAD显著相关[χ2(1)=14.54, p<0.005]，窦性心律受试者与LAD相关。AF与RAD显著相关[χ2(1)=6.06, p<0.05]，AF受试者与RAD相关。

按性别分组的AF与RBBB、LBBB、RAD、LAD关联

女性组中AF与BBB显著相关[χ2(1)=4.02, p<0.05]，男性组中也显著相关[χ2(1)=4.86, p<0.05]，AF受试者与BBB相关。女性组中AF与AD显著相关[χ2(1)=6.03, p<0.05]，男性组中也显著相关[χ2(1)=4.98, p<0.05]，窦性心律受试者与AD相关。进一步分析显示，两组中AF与RBBB均无相关性（p=无显著性）。但男性组中AF与LBBB显著相关[χ2(1)=6.71, p<0.05]，男性AF受试者与LBBB相关；女性组中无相关性（p=无显著性）。两组中AF与RAD均无相关性（p=无显著性）。但男性组中AF与LAD显著相关[χ2(1)=6.66, p<0.05]，女性组中也显著相关[χ2(1)=8.00, p<0.005]，窦性心律受试者与LAD相关。

按年龄分组的AF与RBBB、LBBB、RAD、LAD关联

年轻组中AF与BBB显著相关[χ2(1)=3.79, p<0.05]；年老组中无依赖性（p=无显著性）。年老组中AF与AD显著相关[χ2(1)=13.72, p<0.001]，窦性心律受试者与AD相关；年轻组中无相关性。两组中AF与RBBB均无相关性（p=无显著性）。但年轻组中AF与LBBB显著相关[χ2(1)=10.95, p<0.005]，年轻AF受试者与LBBB相关；年老组中无相关性（p=无显著性）。两组中AF与RAD均无相关性（p=无显著性）。但年老组中AF与LAD显著相关[χ2(1)=16.70, p<0.001]，年轻组中也显著相关[χ2(1)=4.47, p<0.05]，窦性心律受试者与LAD相关。

讨论

AF是最常见的心律失常，负担重大，其患病率随年龄增长翻倍（Kannel等，1998）。尚无研究专注于AF中BBB和AD的意义和患病率，因此本研究探讨了AF与传导障碍（LBBB/RBBB/LAD/RAD）的关系。BBB患病率随年龄增长，52岁以上患者估计为3.2%（Ostrander Jr.，1964；Edmands，1966）。本研究检查了600名40-90岁受试者（300名AF，300名窦性），通过ECG评估传导障碍，并按性别和年龄分层。

结果显示出三个主要发现：AF受试者与BBB显著相关；窦性心律受试者与AD显著相关。进一步分析亚型显示，AF患者与LBBB显著相关；窦性心律受试者与LAD显著相关。AF患病率在男性中比女性高2-3倍（Feinberg等，1995），但性别在AF与LBBB/RBBB/LAD/RAD关联中无显著差异。AF患病率随年龄增长翻倍（Kannel等，1998），本研究中年轻AF患者与LBBB相关性更高，提示预后不良风险，而年老窦性心律受试者与LAD相关性更高。

本回顾性研究仅显示关联性，未证明因果关系。需进一步前瞻性研究以更好理解潜在机制和关系性质，或许能证明LBBB在AF之前的出现。鉴于LBBB可能是AF发生或复发和/或治疗无反应的风险因素，需要包括长期随访的广泛前瞻性工作。

局限性

本研究有几个局限性。首先，它是使用医疗图表数据库和ICD-9的回顾性研究，导致记录偏倚和选择偏倚等常见限制。其次，该研究仅证明AF与BBB的关联，未提供因果关系信息。

作者贡献

R.K.-F.和R.F.撰写了主要稿件文本并贡献了研究概念。M.K.修订了稿件并收集数据。R.F.和M.K.修订了稿件。所有作者阅读并批准了最终版本。

利益冲突

作者声明无利益冲突。