综述：使用JAK抑制剂治疗的特应性皮炎患者的疫苗接种建议

本综述为皮肤科医生及医疗从业者提供了关于使用JAK抑制剂（JAKi）治疗的特应性皮炎（AD）成人与青少年患者的全面疫苗接种指导。文章系统分析了灭活疫苗与减毒活疫苗在不同治疗阶段的使用策略（包括流感、肺炎球菌、带状疱疹及COVID-19疫苗等），强调在遵循官方指南基础上需个体化评估免疫状态与感染风险，并特别关注青少年群体与治疗前筛查（如HBV、结核病）的重要性。

　　

引言

特应性皮炎（AD）治疗领域因Janus激酶抑制剂（JAKi）的引入而发生革命性变化。尽管JAK抑制剂总体安全性良好，但这些免疫调节药物在感染风险和疫苗管理方面需要特殊预防措施。口服JAK抑制剂如阿布昔替尼（abrocitinib）、巴瑞替尼（baricitinib）和乌帕替尼（upadacitinib）为对常规治疗反应不足的中重度AD患者提供了新选择。然而，接受JAK抑制剂治疗的患者被认为存在一定程度的免疫抑制，这增加了对感染风险的担忧，且AD本身也可能使患者易患继发性皮肤感染和系统性疾病。因此，制定针对性的疫苗接种建议至关重要，尤其是在AD特异性数据仍有限的情况下。

当前西班牙健康疫苗接种建议

关于AD患者，尤其是接受JAK抑制剂治疗者的疫苗接种证据较为稀缺。大多数数据来源于AD口服JAK抑制剂的产品特性总结，以及AD和其他炎症性疾病（如类风湿关节炎和银屑病）的已发表经验。需要注意的是，AD与其他炎症性疾病在病理生理机制、治疗方案和患者特征上可能存在差异，因此在推断疫苗数据时应谨慎对待。这些建议代表了一个以安全和谨慎为出发点的框架，未来可随AD特异性证据的积累而进一步完善。

灭活疫苗

灭活疫苗并非禁忌，但若不遵循推荐的接种计划，其效力可能会降低。根据当地疫苗接种指南，灭活疫苗应在JAK抑制剂治疗开始前4周或结束后4周接种。若必须在治疗期间进行接种，这些疫苗虽然安全，但其效力可能因JAK抑制剂的免疫抑制效应而受损。通常建议继续JAK抑制剂治疗而无需中断或调整剂量。

流感疫苗

流感疫苗（不包括减毒活流感疫苗）在免疫抑制疾病患者和接受生物治疗的患者中是安全有效的，因此建议所有接受JAK抑制剂的患者每年接种。研究表明，AD患者对灭活季节性流感疫苗的抗体反应与非特应性患者相似，但金黄色葡萄球菌定植的AD患者对皮内流感疫苗接种（西班牙未上市）的免疫反应降低，而对肌肉注射接种则无此影响。因此，这些患者优选肌肉注射免疫。

肺炎球菌疫苗

所有接受JAK抑制剂治疗的AD患者应系统接种肺炎球菌疫苗，因为这些患者发生严重肺炎球菌疾病的风险增加。建议年龄≥18岁（而非一般人群的≥60岁）的患者接种。目前缺乏关于JAK抑制剂治疗AD患者中免疫原性受损的证据，但已有报告显示巴瑞替尼和乌帕替尼在类风湿关节炎患者中对13价肺炎球菌结合疫苗（PCV-13）产生足够的血清学反应。成人免疫抑制患者的免疫计划包括先接种PCV-13，随后在间隔12个月（或至少8周）后接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV-23），之后每5年加强接种PPV-23。未来，新的结合疫苗（如PPV-15、20或21）可能会改变接种计划。

肝炎B疫苗

免疫抑制治疗不会增加乙型肝炎病毒（HBV）感染的风险，但感染者的预后较一般人群差。JAK抑制剂可能增加高危患者中潜伏HBV再活化的可能性。肝炎B疫苗在多个风险群体中显示出良好效力，尽管在AD等炎症性疾病中略有降低。最终建议所有JAK抑制剂治疗且滴度未知或阴性的患者接种HBV疫苗。

肝炎A疫苗

免疫抑制治疗患者接种甲型肝炎疫苗的指征尚不明确，但越来越明显的是，在特定免疫抑制治疗导致肝病风险的情况下应进行接种。巴瑞替尼治疗中重度AD时曾有肝酶升高和肝脏炎症的报告，因此建议接受巴瑞替尼治疗且血清学未知或阴性的AD患者接种甲型肝炎疫苗。目前尚无科学证据支持对其他JAK抑制剂提出类似建议。

带状疱疹疫苗

根据西班牙卫生部的指南，带状疱疹（HZ）疫苗是开始JAK抑制剂治疗患者的优先事项。近年来，由于人口老龄化，全球HZ发病率增加。建议JAK抑制剂治疗患者（年龄≥18岁，而非一般人群的≥65岁）接种HZ疫苗，最好在开始这些药物之前进行。灭活HZ疫苗在接受JAK抑制剂治疗的患者中显示出安全性和有效性，这些患者发生HZ及其严重继发并发症的风险增加。初始证据来自托法替尼在类风湿关节炎中的应用，但随后证明这是一种类别效应，且存在明显的剂量依赖性关系。其他影响因素包括年龄增长、与类固醇和甲氨蝶呤联合使用以及亚裔 descent。重组疫苗的接种方案包括两剂，最佳间隔为2个月，在紧急免疫抑制情况下或根据疾病严重程度的临床标准可缩短至1个月。理想情况下，疫苗接种应在免疫抑制开始前或患者处于最佳免疫窗口时进行。若不可行，广泛同意在不中断或调整JAK抑制剂治疗的情况下进行HZ疫苗接种。

COVID-19疫苗

建议接受口服JAK抑制剂治疗的AD患者根据当前疫苗接种指南接种额外剂量的COVID-19疫苗。加强针应在完成初级疫苗接种系列至少3个月后接种，遵循国家和国际对免疫受损患者的建议。若患者即将接受或增加免疫抑制治疗强度，此间隔可缩短至3周以确保更 robust 的免疫反应。后续加强针可能需要每年接种或根据更新的公共卫生指南建议。系统性免疫抑制和用于治疗AD的JAK抑制剂可能会减弱疫苗反应。研究报告AD患者没有增加即时副作用的风险。建议若可行，SARS-CoV-2疫苗应在开始免疫抑制治疗前2周接种以确保足够的免疫反应。对于治疗中的患者，非活疫苗可在不停止治疗的情况下接种，但建议选择已证明更高效的疫苗。

减毒活疫苗

减毒活疫苗不应给予接受导致严重免疫抑制的免疫抑制治疗或生物药物的患者。对于JAK抑制剂（阿布昔替尼、巴瑞替尼和乌帕替尼），应避免在治疗期间和开始治疗前立即使用减毒活疫苗。然而，若治疗启动不紧急，建议在开始治疗前建立对麻疹、风疹、腮腺炎和水痘的免疫力，确认适当的既往疫苗接种或在必要时测量血清学标志物（一剂，开始治疗前4周）。若需要在积极治疗期间接种活疫苗，应在活疫苗接种前后暂停JAK抑制剂。治疗中断的时间基于药物的半衰期。当地健康指南建议在开始JAK抑制剂前4周和结束后4周接种减毒活疫苗。疫苗接种时间的评估应个体化，考虑风险和收益。某些情况可能需要缩短推荐间隔，如国际旅行或并发慢性免疫抑制治疗。在这些情况下，必须让预防医学专家参与，他们最适合评估患者的具体需求并确保疫苗接种的安全性和有效性。

青少年AD患者（12–17岁）的疫苗接种

存在一种普遍误解，认为AD患者，尤其是儿童，应避免常规疫苗接种。没有证据表明婴儿期推荐的疫苗接种会影响AD或其他特应性疾病的发展。所有诊断为AD的儿童应遵循当地或国家免疫计划，但减毒活疫苗除外。在急性发作期间应避免接种疫苗；在这些情况下，建议进行2周的持续局部皮质类固醇治疗，然后进行正常疫苗接种程序。疫苗应在开始JAK抑制剂前2周（灭活）或4周（减毒）接种，但绝不应推迟任何必要的治疗。所有12至17岁接受JAK抑制剂的AD个体应接种灭活肺炎球菌、SARS-CoV-2和流感疫苗。破伤风-白喉-百日咳（TDaP）和人乳头瘤病毒（HPV）疫苗应按照标准方案接种。应在开始治疗前确认对麻疹、腮腺炎、风疹（MMR）和水痘的免疫力。为此，应审查患者的疾病和疫苗接种史，并在必要时进行血清学检测。应避免在JAK抑制剂治疗期间使用减毒活疫苗，但若需要，应逐案考虑，权衡感染风险与接种风险。特异性抗体滴度有助于决策。在这个年龄范围内可能需要初级MMR和水痘加强针，并且由于安全性数据不足无法做出积极推荐，其使用应在特定条件下个体化评估。总之，风险评估、血清学滴度的使用以及个体化决策（最好在开始治疗前）对于优化结果至关重要。

需要JAK抑制剂治疗个体的疫苗接种和筛查

接受生物治疗和/或高剂量皮质类固醇或其他免疫抑制药物的患者被认为具有高水平的免疫抑制。因此，应通过适当的疫苗接种计划降低感染疫苗可预防疾病的风险。在此背景下，开始JAK抑制剂的AD患者应转诊至预防医学单位。JAK抑制剂具有总体起效更快的优势，允许对AD体征和症状做出快速而 robust 的反应，这可能对需要快速改善病情的患者非常重要；因此，这些患者的特殊要求不应成为缓解其症状的障碍，且患者旅程必须明确界定。治疗前评估考虑因素包括感染风险评估和免疫状态评估，这对本文档目的至关重要。

患者疫苗接种状态的评估

对患者免疫记录的初步评估至关重要。根据当前疫苗接种标准，确认患者已接种所有 required 疫苗，包括预防对AD患者尤其相关的感染（如水痘、HZ和肺炎球菌疫苗）的特定疫苗。若疫苗接种史不清楚或记录缺失，在开始JAK抑制剂前考虑获取抗体滴度可能是谨慎的。

HBV筛查

为评估免疫力，应在开始治疗前进行定量HBV表面抗原（HBsAg）、HBV表面抗体（HBsAb）和HBV核心抗体（HBcAb）的筛查测试；建议对低滴度患者进行最新疫苗接种。

JAK抑制剂治疗候选者的结核病预防

慢性炎症性疾病和免疫抑制治疗患者中结核分枝杆菌感染的风险增加。因此，必须识别潜伏结核感染并开始预防性治疗以降低这些患者发生活动性疾病的可能性。诊断方法基于结核菌素皮肤试验（TST）和干扰素-γ释放试验（IGRA）。IGRA测试不用作一般人群的筛查测试，但用于识别结核病高风险人群，因为它似乎比TST表现更好。一旦排除活动性结核病，建议对所有免疫抑制治疗候选者且任何所用诊断方法结果阳性（潜伏结核病）的患者进行预防性治疗。

西班牙与欧洲指南的比较

虽然西班牙的疫苗接种建议与欧洲指南密切一致，但存在一些反映不同医疗系统和疫苗接种政策的地方和区域差异。西班牙和欧洲的建议都强调灭活疫苗对免疫受损患者（包括接受JAK抑制剂者）的安全性，并强调避免减毒活疫苗 due to 这些治疗的免疫抑制效应。然而，这些建议旨在实现相同目标：确保接受JAK抑制剂的AD患者受到疫苗可预防疾病的保护，同时最小化风险。鉴于这些患者中HZ等感染风险升高，西班牙和欧洲都鼓励疫苗接种策略；然而，需要进一步研究以确认其在这一特定人群中的效力。我们的指导旨在适应其他环境并与免疫受损患者免疫的总体原则一致。虽然所有欧盟国家的一般方法相似，但具体建议（包括疫苗选择和时间表）可能因国家而异，基于当地流行病学背景和可用资源。

结论与未来展望

开始口服JAK抑制剂治疗的AD患者的疫苗接种应以谨慎和个性化的策略管理，以最大化疫苗的安全性和效力，同时最小化疾病恶化或感染的风险。患者教育关于免疫抑制治疗期间疫苗接种的风险和收益以及共享决策对于确保依从性和预防措施的成功实施也至关重要。虽然灭活疫苗通常安全且推荐，减毒活疫苗通常被认为禁忌 due to 其对