男性RYGB术后体重减轻与反弹的决定因素：一项揭示早期成功与长期维持悖论的回溯性分析

本综述深入探讨了男性患者接受Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）后体重长期维持与反弹的临床及行为决定因素。研究揭示了一个关键悖论：术后早期达到正常BMI（18.5–25 kg/m2）的男性，其发生显著体重反弹（≥20%总减重量）的风险反而更高（aPR ~2.5）。倾倒综合征（DS）被确定为成功减重（达到正常BMI）的强预测因子（aPR ~2.9）。此外，随访时间延长是体重反弹的独立风险因素。这些发现强调了针对男性患者制定个性化长期随访与支持策略的紧迫性。

　　

Abstract

Introduction

男性虽然在肥胖相关并发症中负担沉重，但在减重手术患者中却占少数。关于影响男性患者长期体重结果的因素知之甚少。本研究旨在确定男性Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）后体重维持和反弹的临床及行为决定因素。

Methods

我们回顾性分析了2013年至2016年间接受腹腔镜RYGB的100名男性肥胖患者。纳入标准限定为术后随访≥2年，最终得到43名患者进行分析。收集了临床变量（年龄和合并症）、行为因素（锻炼和倾倒综合征-DS）以及体重数据。采用泊松回归识别与达到正常体重指数（BMI）和显著体重反弹相关的因素。采用线性回归模型评估超重体重减轻百分比（%EWL）的预测因子。

Results

矛盾的是，术后达到正常BMI的男性具有更高的显著体重反弹风险。具体而言，达到正常BMI与体重反弹≥20%总减重量的可能性更大相关（调整后患病率[PR] ~2.5, p<0.05）。更长的随访时间也与体重反弹增加相关。另一方面，DS的存在与成功减重强烈相关：报告有倾倒症状的男性达到正常BMI的概率更高（调整后PR ~2.9, p<0.05）。其他因素（年龄、基线合并症或锻炼）均未显示与体重结果有显著关联。

Conclusion

RYGB对男性有效，能导致显著的体重减轻和合并症的改善。然而，早期的成功（达到正常BMI）并不能保证长期的体重稳定，因为这些患者更容易发生体重反弹。这些发现凸显了对男性减重手术患者进行延长随访和针对性支持以维持减重成果的必要性。

Introduction

肥胖因其对发病率、死亡率和医疗成本的显著影响，于2013年被正式归类为一种疾病。其全球患病率持续上升，根据世界卫生组织的数据，到2022年，近一半的成年人超重，16%的人患有肥胖症。风险因素包括久坐行为、遗传易感性和高热量饮食摄入。同时，肥胖与许多健康问题的恶化有关，包括关节病、糖尿病、睡眠呼吸暂停、高血压和癌症。

尽管男性肥胖患者面临特别高的并发症负担，但他们经常延迟寻求手术治疗。他们通常表现为更高的术前BMI、更明显的代谢特征，并且与女性相比往往实现更大的绝对体重减轻。在男性患者中，RYGB能带来 substantial 持久减重和肥胖相关合并症的显著改善，但基于性别的结果差异仍然存在。这种延迟可能归因于社会、心理和结构因素的组合。研究表明，男性通常将减重手术视为最后的手段，并将其与污名、软弱或个人责任失败联系起来。此外，男性往往低估其肥胖的严重性及其健康后果，这可能降低他们进行干预的紧迫感。对医疗系统的不信任、有限的社会支持以及缺乏针对性别的咨询进一步导致男性参与度低。

种族差异进一步加剧了男性在减重手术中的代表性不足，黑人男性面临独特的社会文化和系统障碍。研究表明，黑人男性通常对医疗系统的信任度较低，对减重手术持怀疑态度，并且更倾向于将肥胖视为无需手术干预即可控制的状况。关于身体尺寸和男子气概的文化规范也可能影响看法，导致对手术的感知需求或适当性降低。此外，结构性障碍，如转诊率降低、获得专科护理的机会有限以及保险相关的障碍，对黑人男性的影响尤为严重。

长期研究表明，男性更容易发生体重反弹，特别是在缺乏持续生活方式改变和定期体育活动的情况下。男性患者在RYGB后也经历合并症（如2型糖尿病、高血压和血脂异常）的持续缓解。有证据表明，男性在RYGB后表现出比女性更有利的血糖反应。

然而，结果差异仍然存在，男性通常报告在随访护理和支持项目中的参与度较低，这可能会在多年后对成功产生负面影响。此外，虽然RYGB后的并发症发生率在各性别间大致相似，但近期数据表明男性对某些不良事件的风险略有增加，这可能与延迟寻求健康行为有关。大型注册研究支持这些观察结果，确认即使在调整基线特征后，性别差异仍然存在。Samuels等人（2024年）进一步强调，性别和手术技术都独立影响持续的体重结果， underscoring 个性化和对性别敏感的术后策略的重要性。

尽管有其独特的临床特征，男性患者在减重研究中仍然代表性不足，导致指导护理的性别特异性数据有限。RYGB以其对体重和代谢标志物的有益作用而闻名，但体重反弹仍然是一个问题。若干生理和行为因素可能有助于体重结果，包括DS、年龄、合并症严重程度、随访时间和早期达到正常BMI。

本研究通过检查接受RYGB男性体重持久性和复发的临床及行为预测因子， addressing 现有空白。该分析旨在促进对术后结果的性别特异性理解，从而为长期成功提供更个性化的策略。

Methods

这是一项对接受视频腹腔镜RYGB的男性患者的回顾性队列研究。2013年至2016年间，共有536名患者在巴西一家私立健康诊所由同一位外科医生接受了视频腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术。其中100名为男性，436名为女性。所有手术均采用标准化技术：一米胆支和一米 alimentary 支，50 mL 胃囊，线性吻合器胃空肠吻合术和空肠空肠吻合术，无加固。本研究仅纳入术后随访至少两年的男性患者，最终样本为43人。

纳入标准包括：（1）男性；（2）拥有至少2年的术后随访数据。机构伦理委员会批准了知情同意的豁免，并且在数据提取过程中使用去识别化的电子病历严格维护患者保密性。数据从这些病历中回顾性收集，涵盖术前和术后咨询的信息。医生在每次患者到诊所就诊时完成标准化问卷。

分析的变量包括：手术时年龄、随访时间（月）：从手术日期到最近一次随访日期计算、术前体重和BMI（定义为手术前记录的最高体重）；以及术后最低体重和BMI（定义为手术后记录的最低值）。用于评估体重反弹的最终体重是最后一次随访时的体重，并与术后最低体重进行比较，%EWL：使用术后最低体重作为当前体重计算。（%EWL = [（初始体重 - 当前体重）/（初始体重 - 理想体重）] × 100），总减重量（TWL）：基于术后最低体重计算。体重反弹通过两种方式评估：作为反弹的绝对体重（千克）和作为从术后最低体重反弹的百分比。肥胖相关合并症（糖尿病、高血压和血脂异常）：当患者至少使用一种相应病症的药物时被视为存在，并在第一次术前访视和最后一次术后咨询时记录。倾倒综合征基于患者在常规术后访视期间自我报告分为存在或不存在。尽管未使用标准化诊断工具，但在随访期间所有患者都被一致询问是否发生提示DS的症状。参与体育锻炼记录为二元变量（是/否），基于术后期间自我报告参与任何形式的体育活动。

由于缺乏评估体重反弹标准化标准的共识，我们采用了两种普遍支持的定义：从最低点反弹>15%体重和反弹≥20%总减重量（TWL）。这些衡量标准基于先前的文献。Voorwinde等人（2019年）确定从最低点反弹>15%体重是最常用和临床相关阈值之一。并行地，Grover等人（2019年）建议将≥20% TWL作为定义长期体重维持成功的合适基准。因此，使用像>15%和≥20% TWL这样的多个阈值允许以标准化和基于证据的方式早期发现反弹和评估持续 satisfactory 结果。应用这些衡量标准，我们观察到每增加一个月的随访时间与从最低点反弹>15%体重的风险增加4%相关，而每增加一年与显著体重反弹（≥20% TWL）风险增加4%相关。

Statistical Analysis

在具有二元结果的横断面研究中，评估暴露与结果之间关联的最合适衡量标准是患病率比（PR）。在存在混杂变量的情况下，具有稳健方差的泊松回归模型已被提议作为获得调整后PR估计值的合适替代方法。在横断面设置中，这种方法产生的调整后PR估计值与使用Mantel-Haenszel（MH）方法获得的估计值非常相似，特别是对于患病率较高的结果。在本研究中，结果的患病率范围从25.58%到67.44%，表明事件足够常见。采用具有稳健方差的泊松回归模型，使用SAS PROC GENMOD程序，带有REPEATED语句，以识别与以下因素相关的因素：达到正常BMI（18.5–25）、体重反弹>15%、体重反弹≥20% TWL。自变量包括年龄、随访时间、是否存在肥胖并发症、DS、正常BMI和锻炼。线性回归评估了与%EWL相关的因素。统计学显著性设定为p<0.05，分析在SAS 9.4中进行。

进行了事后效能分析，使用G*Power版本3.1评估样本量（n=43）对于检测主要结果中中等关联的充分性。假设中等效应大小（w = 0.35），alpha水平为0.05，并进行双尾检验，分析表明统计效能为0.83。这表明尽管样本量有限，但研究足以检测到有临床意义的差异。使用同质队列和标准化手术技术进一步支持了研究结果的内部有效性。

Results

流程图说明了患者选择和术后减重结果的过程。最初分析了总共100名男性患者。根据至少两年随访的纳入标准，43名患者被纳入研究。纳入患者的平均年龄为39.7岁（40 ± 11），平均随访时间为48.3个月（48 ± 22）。平均术前BMI为42.1 kg/m2（42 ± 05），术后降至27.9 kg/m2（28 ± 04）。57名患者（57%）因不符合随访要求而被排除。在纳入的队列中，实现的平均超重体重减轻百分比（%EWL）为84.5%（85 ± 19），27.9%的患者达到正常BMI。

Baseline Characteristics

在43名参与者中，大多数术前存在多种肥胖并发症，包括糖尿病 mellitus（67%）、高血压（69.7%）和血脂异常（57.1%）。43名患者中有21名报告了DS（48.8%）。本研究所有参与者的基线特征如表1所示。

Weight Loss and Normal BMI

一半的参与者（50%）报告术后有DS，其存在与达到正常BMI显著相关（p=0.03）。其他测量因素（例如，年龄、合并症负担或锻炼）均未成为该队列中正常BMI的显著预测因子。表2显示了男性达到正常BMI的未调整和调整后患病率比。

在最初的简单泊松回归分析中，没有变量显示与达到正常BMI有统计学显著关联（p < 0.05）。然而，在多元泊松回归模型中，只有DS的存在与此结果显著相关。

报告有DS的男性在调整其他协变量后，达到正常BMI的几率高出186%（PR为2.86）（p = 0.0309）（表2）。

Weight Regain

只有术后随访时间长度显示出显著相关性（p<0.0001）（表3）。在简单泊松回归模型中，随访时间是唯一与相对于记录最低体重反弹>15%显著相关的变量（p < 0.05）。这种关联在多元泊松回归模型中仍然显著。

每增加一个月的随访时间，与体重反弹>15%的患病率增加4%相关，独立于其他变量（p < 0.0001）。

在最初的简单泊松回归分析中，只有随访时间与发生体重反弹≥20% TWL显著相关（p < 0.05）。在随后的多元泊松回归模型中，随访时间和达到正常BMI均与此结果显著相关。

每增加一年的随访时间，在调整其他变量后，与显著体重反弹（≥20% TWL）的几率增加4%相关（p = 0.0003）。此外，达到正常BMI的男性与未达到者相比，体重反弹≥20% TWL的几率高出155%（PR为2.55），独立于其他协变量（p = 0.0205）（表4）。

最初，在简单线性回归分析中，只有正常BMI变量与EWL有统计学显著关联（p < 0.05）。随后，在多元线性回归模型中，正常BMI仍然是唯一与EWL显著相关的变量。

在调整其他变量后，达到正常BMI的男性平均比未达到者多减掉30.30%的超重体重（p < 0.0001）（表5）。

Discussion

尽管男性肥胖并发症负担较高，但他们在减重和代谢手术（BMS）项目中仍然是少数，往往表现为更晚期的病症，并且可能具有更高的围手术期风险。

我们的发现强调了接受RYGB男性肥胖患者的几个显著点。我们的DS率（48.8%）与Nofal等人的发现相似，影响25%至50%的胃部手术后患者。他们还描述了初次RYGB后患病率升至约40%。此外，该综述强调了采用标准化诊断框架（如Sigstad评分系统或 provocative 葡萄糖测试）的重要性，以最大限度地减少错误分类并提高临床护理和研究可靠性。在我们的研究中，DS与术后达到正常BMI相关，并且如Looveren R Van等人和Malory N等人的研究所示，这可能是因为令人不快的症状 reinforce 谨慎的饮食摄入并阻止高糖或高脂肪食物的摄入。这也表明生理对手术的反应可能在男性中扮演更突出的动机或行为角色，值得进一步研究。另一方面，Kermansaravi M等人发现DS与减重结果之间没有显著关联。尽管严重DS组患者表现出比轻度至中度组略高的总减重百分比（%TWL），但这种差异没有统计学意义。类似地，在一年的随访中，个体DS症状的严重程度和频率并未显示出对%TWL的显著影响。

鉴于体重反弹评估标准缺乏共识，我们选择使用从最低点反弹>15%和反弹>20%总减重量（TWL）是基于先前公布的数据。Voorwinde等人（2019年）的一项研究在一个大队列中系统应用了六种体重反弹定义，发现从最低点（基于总体重）反弹>15%是最常用和最相关的临界值之一。在一项补充分析中，Grover等人（2019年）提出≥20% TWL是定义长期体重维持成功的理想基准。该衡量标准受术前BMI影响较小，并且更符合医学文献标准，使其更适合跨研究和跨干预比较。因此，使用像>15%和≥20% TWL这样的多个阈值允许以标准化和基于证据的方式早期发现反弹和评估持续 satisfactory 结果。应用这些衡量标准，我们观察到每增加一个月的随访时间与从最低点反弹>15%体重的风险增加4%相关，而每增加一年与显著体重反弹（≥20% TWL）风险增加4%相关。与随访时间相关的体重反弹与Noria SF等人在最近一篇综述中报告的发现一致，该综述强调体重反弹根据所使用的定义和手术后的时间长度而有很大差异。该综述还强调了识别治疗中止潜在原因的重要性，包括健康保险覆盖范围的变化、财务限制、感知疗效不足、不良事件、向不同治疗方式的转变、失访或由于研究截止日期导致的审查。众所周知，相当大比例的患者在长期术后随访期间经历显著的体重反弹。随访预约的依从性差是体重反弹的一个重要因素。随访率在5年时下降至约30–54%，这与长期体重管理有效性降低有关。

此外，达到正常BMI的男性与未达到者相比，体重反弹≥20% TWL的几率高出155%（PR为2.55），独立于其他协变量（p = 0.0205）。Ru CG等人报告称，经历显著体重反弹（>15%减重量）的患者比例在术后第三年和第五年后在两组中逐渐增加。然而，在接受 no therapy 或中止治疗的患者中，这一比例 statistically 更高，到第五年时接近50%。Budney等人的综述指出， substantial 初始减重有时会导致生理适应（例如，静息代谢率降低、肌肉质量损失），这些适应使患者 predispose 后期体重反弹。体重反弹率范围广泛（2年时6%至6年时76%），受多种因素影响，包括基线BMI、代谢变化和行为因素。

在另一项研究中，术后特征与 greater 体重反弹独立相关，包括 younger 年龄、 elevated 空腹甘油三酯水平（≥200 mg/dL）、存在静脉性水肿伴溃疡、身体功能下降、整体健康状况较差以及抑郁症状增加。 younger 年龄可能与生活方式因素有关，如 demanding 日程安排或不一致的自我监测。在一项分层队列研究中，接受减重手术的患者被分为五个年龄组：手术时<30岁、30–39岁、40–49岁、50–59岁和≥60岁。术后结果分析表明， younger 患者在两个评估时间点都比年长患者实现了显著 greater 减重。此外， younger 年龄组中实现完全缓解（定义为无需药物治疗临床参数正常化）的肥胖相关合并症数量显著更高。这些发现表明，初次减重手术与 younger 个体 superior 减重和更高代谢合并症缓解率相关，同时在年长患者中仍提供有临床意义的益处。然而，在我们的研究中，年龄未被确定为与体重反弹相关的显著因素。

另一方面，迅速达到正常BMI的患者在我们的研究中 paradoxically 更容易发生≥20% TWL反弹， suggesting 可能的代谢或行为“反弹”。这与先前的报告一致，表明快速的早期减重并不能保证后期的稳定性。

正如预期，具有更高%EWL的男性更频繁地在术后达到正常BMI。尽管术前合并症负担 significant，男性患者实现了 substantial 超重体重减轻（平均%EWL 84.5%）并在随访期内BMI显著降低， reinforcing RYGB在我们研究人群中的 efficacy。如先前研究所示，男性BMS候选人可以从 focused 干预中受益，以进行更长的随访、心理支持和行为依从性，以减轻体重反弹。

根据Budny等人的综述，减少术后体重反弹的策略是：

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  生活方式和行为干预：坚持饮食建议、增加体育活动（≥150分钟/周并配合力量训练）和行为疗法（包括认知行为疗法）对于 minimize 体重反弹至关重要。

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  多学科随访：定期、长期的随访访视，团队包括外科医生、营养师、心理学家和内科医生，被强调为 sustained 结果的黄金标准。

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  营养支持：长期监测营养状况、个体化补充和术前纠正缺陷可改善长期体重管理。

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  药物选择：在选定的病例中，在体重平台期启动辅助药物治疗有助于增强体重维持。

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  修正手术：考虑用于有解剖学原因导致体重反弹或减重不足的患者。

Conclusion

本研究 reinforces RYGB对男性肥胖患者的有效性，证明了 substantial 超重体重减轻和肥胖相关合并症的显著长期改善。

这些发现，与先前识别男性（尤其是黑人男性）在护理中面临的文化、种族和社会心理障碍的研究相结合， underscore 个体化随访方案、针对性教育和文化敏感干预的必要性，以改善男性减重患者的参与度、依从性和长期结果。研究的局限性包括其回顾性、单中心设计和有限的样本量。未来的研究将 strengthen 结论。

Ethical Approval

本研究经巴西利亚大学医学院研究伦理委员会（CEP-FM/UnB）批准（批准号：5.132.515，CAAE：52496421.5.0000.5558）。研究根据《赫尔辛基宣言》进行。由于本研究使用去识别化病历的回顾性性质，研究伦理委员会根据巴西第466/2012号决议授予了知情同意豁免，因为个体患者同意不可行且研究对参与者风险极小。

Author Contributions

Luiza Bandeira de Mello Alves da Silva: 概念化；数据管理；形式分析；调查；方法论；项目管理；撰写初稿；撰写审阅和编辑。Eduardo Nogueira Freitas Ximenes: 数据管理；调查；资源；撰写审阅和编辑。Sergio Lincoln de Matos Arruda: 概念化；方法论；监督；撰写审阅和编辑。Jo?o Batista de Sousa: 概念化；方法论；项目管理；监督；撰写审阅和编辑。所有作者均已对将出版的版本给予最终批准；已同意提交文章的期刊；并同意对工作的所有方面负责。

Disclosure

作者声明无利益冲突。

Data Sharing Statement

支持本研究结果的数据由于患者隐私 concerns 和机构政策而无法公开获取。经机构审查委员会批准，可向通讯作者合理请求访问去识别化数据。