神经性厌食症中的完美主义与认知灵活性：一项探索发散思维的研究

本综述聚焦神经性厌食症（AN）患者的完美主义（Perfectionism）与认知灵活性（Cognitive Flexibility）特征，通过对比终身AN患者、高进食障碍症状社区对照组（High ED-CCs）和低症状对照组（Low ED-CCs），发现AN患者完美主义水平显著升高且认知灵活性较差。研究首次引入三因素完美主义模型（BTPS），发现AN患者在成就追求（Achievement Striving）和评价关注（Evaluative Concerns）维度异常突出，而自恋型完美主义（Narcissistic Perfectionism）未见组间差异。中介分析表明完美主义在全样本中中介认知灵活性与ED症状的关系，但在AN单独组中不显著。研究为AN的认知行为治疗（CRT）提供了新的靶点启示。

　　

摘要

神经性厌食症（AN）是一种以体像障碍和能量摄入限制导致严重体重减轻为特征的精神疾病。患者常伴有完美主义和认知灵活性受损，但其在进食障碍（ED）症状中的作用尚不明确。本研究通过在线调查比较终身AN患者（n=67）、高ED症状社区对照（High ED-CCs, n=112）和低ED症状社区对照（Low ED-CCs, n=111）的完美主义、认知灵活性和发散思维表现。结果显示，AN组和高ED-CCs组的完美主义水平显著高于低ED-CCs组，且AN组自报认知灵活性最差。发散思维任务未发现组间差异。中介分析表明，完美主义在全样本中中介了认知灵活性与ED症状的关系，但在仅AN组中不显著。本研究为AN的认知机制研究和治疗优化提供了新视角。

临床意义

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  终身AN患者和高ED症状社区对照均表现出显著升高的完美主义水平；

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  AN患者自报认知灵活性显著低于社区对照；

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  各组在发散思维任务表现上无显著差异。

引言

AN患者常伴随完美主义升高和认知功能差异，这些因素可能负面影响生活质量。完美主义被定义为设定并追求过高标准、对自身行为过度批判，其在AN患者中显著升高，被认为是核心症状之一。完美主义的理论框架存在争议：单维模型仅关注自我导向的完美主义思维，而多维模型则兼顾人际和内心层面。主流框架将完美主义分为两个高阶因子——成就追求（设定不妥协的高标准）和评价关注（对错误和失败的过度担忧），近期还提出了第三因子“自恋型完美主义”，涉及 entitlement、grandiosity 和对他人的苛刻批判。

认知灵活性指适应环境或任务需求变化的能力，既往研究结果不一：部分神经认知任务显示急性AN患者认知灵活性较差，但另一些研究未发现差异。自我报告问卷（如CFI）更注重日常生活中的认知灵活性，且一致表明AN患者（不同疾病阶段）自报灵活性较差。

完美主义与认知灵活性的关联研究有限且结果混合。Buzzichelli等发现完美主义在全样本（AN和健康对照）中中介认知灵活性与“瘦身驱力”的关系，但仅AN组中不显著；Miles等研究则未发现显著中介效应。此外，认知灵活性差可能暗示发散思维（生成多种新颖想法的能力）受损，但AN相关研究极少。

本研究旨在扩展AN中完美主义和认知灵活性的研究，并探索发散思维的作用，以更好地理解AN的认知机制及治疗靶点。

材料与方法

参与者与程序

共290名18-65岁参与者完成在线匿名调查，通过社交媒体、传单、大学研究项目及躯体影像障碍注册库招募。参与者被分为三组：终身AN（自报当前或既往诊断）、高ED-CCs和低ED-CCs（基于EDE-Q全球评分中位数分割）。AN组中40%近期BMI<17.5。社区对照组中少数（n=45/223）报告终身精神疾病诊断。

测量工具

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  进食障碍检查问卷（EDE-Q）：评估过去28天ED症状严重程度，全球评分范围0-6，Cronbach’s α=0.96；

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  大三完美主义量表（BTPS）：评估三个高阶因子（刚性完美主义、自我批判完美主义、自恋完美主义）及10个低阶维度，总分范围45-225，α=0.96；

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  认知灵活性量表（CFI）：包含“替代方案”和“控制”子量表，总分范围20-140，α=0.92；

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  Wallach-Kogan发散思维任务：包含实例、相似性和替代用途三个类别，从原创性、流畅性、灵活性和精细化四个维度评分。

数据分析

使用ANOVA和卡方检验分析组间差异，Bonferroni校正控制I类错误。通过Pearson相关分析变量关联，并使用PROCESS宏进行Bootstrap中介检验（5000次抽样）。

结果

人口学与临床特征

AN组年龄显著低于高ED-CCs组，与低ED-CCs无差异。AN组BMI显著低于两个CC组，高ED-CCs组BMI高于低ED-CCs组。AN组和高ED-CCs组的EDE-Q评分显著高于低ED-CCs组，但AN与高ED-CCs组无差异。

完美主义

BTPS全球评分在AN组最高，其次为高ED-CCs和低ED-CCs组。刚性完美主义和自我批判完美主义在AN和高ED-CCs组均显著高于低ED-CCs组，但AN与高ED-CCs组无差异。自恋完美主义无组间差异，但其子维度“entitlement”和“他人导向完美主义”在AN组显著高于低ED-CCs组。

认知灵活性

AN组CFI总分及子量表（替代方案、控制）评分均显著低于两个CC组，CC组间无差异。

发散思维

各组在原创性（校正后）、流畅性、灵活性及精细化上均无显著差异。

相关与中介分析

BTPS全球评分与EDE-Q全球评分呈中度正相关（r=0.41, p<0.001），与CFI总分呈弱负相关（r=-0.24, p<0.001）。发散思维与CFI弱正相关（r=0.15, p<0.05），与BTPS弱负相关（r=-0.13, p<0.05），与EDE-Q无显著关联。

全样本中介分析显示，CFI通过BTPS间接影响EDE-Q评分（间接效应ab=-0.01, 95%CI[-0.014, -0.005]），直接效应不显著（c'=-0.01）。分组分析表明，仅在高ED-CCs组中中介效应显著（ab=-0.11, 95%CI[-0.11, -0.001]），AN组和低ED-CCs组不显著。

讨论

本研究支持AN患者完美主义升高和认知灵活性降低的假设，且高ED症状社区人群同样表现完美主义升高，提示其可能是ED的风险因子。AN患者在成就追求和评价关注维度异常突出，与既往研究一致。自恋完美主义虽整体无组间差异，但AN组在“entitlement”和“他人导向完美主义”上更高，暗示某些自恋特质可能存在，需进一步研究。

AN组自报认知灵活性最差，体现在生成替代解释和感知控制能力不足，这可能影响治疗信心和参与度。发散思维无组间差异，可能与样本特性（终身AN而非急性）或在线任务执行（如打字速度干扰）有关，需未来研究验证。

完美主义在全样本中中介认知灵活性与ED症状的关系，但仅在高ED-CCs组显著，与Buzzichelli等发现一致，而Miles等研究未显著可能源于样本量不足。这提示完美主义的作用在亚临床人群中更突出，AN患者可能存在其他机制主导症状维持。

临床启示

AN患者主观认知僵化可能成为治疗障碍，认知矫正治疗（CRT）应针对性挑战僵化思维并推广适应性策略。本研究首次探索自恋完美主义和发散思维在AN中的作用，为完善CRT提供了新方向。

局限与展望

自报诊断和横断面设计限制因果推断，未来需前瞻性研究验证。在线发散思维任务可能存在混淆因素，建议采用语音记录改进。后续应深入探索自恋完美主义的临床意义及发散思维在AN中的表现。

补充材料

补充数据可在线获取。