GLP-1受体激动剂在透析人群中的应用：肠促胰岛素时代中的肥胖悖论新解

来自美国的研究人员开展了一项关于GLP-1受体激动剂在透析合并2型糖尿病患者中疗效的真实世界研究，结果显示使用GLP-1 RA可降低23%全因死亡率并提高66%肾移植等待名单登记率，为改写透析患者治疗范式提供关键证据。

　　

在维持性透析患者中，超过60%患有糖尿病，40%以上存在肥胖问题，这些因素显著加剧了其并发症风险与死亡率。新型肠促胰岛素模拟药物（如司美格鲁肽(semaglutide)）的出现，已为普通人群及非透析慢性肾病患者的肥胖与糖尿病管理带来革命性改变——SELECT研究（NCT03574597）和FLOW研究（NCT03819153）均证实了其显著效益。然而，透析患者群体常被排除在这些进展之外。传统上，肾科医生因“肥胖悖论”（即透析患者中较低体重指数者死亡率反而更高）而对体重减轻策略持谨慎态度。

近期发表于《CJASN》的一项全国性队列研究打破了这一僵局。Orandi与团队利用美国肾脏数据系统（US Renal Data System）2013–2021年间逾15.1万2型糖尿病患者的数据，发现使用GLP-1受体激动剂（GLP-1 RAs）与全因死亡率降低23%密切相关，更令人振奋的是，治疗组患者进入肾移植等待名单的概率显著提高了66%（调整后风险比[aHR]=1.66）。尤其在肥胖亚组中，移植等待名单登记优势更为突出（aHR=2.05）。这些获益是在体重仅轻微下降的背景下实现的，且经过多重敏感性分析（包括混淆因素调整与 immortal time bias 控制）后依然稳健。

安全性方面，研究未发现新的风险信号：急性胰腺炎、胆道并发症与甲状腺髓样癌发生率未见上升，但糖尿病患者视网膜病变风险增加了32%，这与既往强化降糖治疗的研究结果一致。作为阴性对照的烧伤事件则无组间差异。

本研究局限性包括GLP-1 RA使用率较低（仅约3%），且多数患者使用杜拉鲁肽(dulaglutide)而非新一代药物（如司美格鲁肽或替尔泊肽(tirzepatide)），暗示实际效益可能被低估。此外，研究对象仅限于医疗保险覆盖人群，或影响结果的普适性。

尽管如此，这项基于大规模代表性人群的严谨分析首次强有力地证明：GLP-1 RA在透析患者中可能重现其在其他群体中的显著获益。在当前透析患者死亡率居高不下的背景下，这一发现尤为珍贵——GLP-1 RA不仅有望延长患者生存期，更可能拓宽其获得肾脏移植这一终极治疗的道路。

研究为后续临床试验奠定坚实基础，呼吁肾病学界重新审视“肥胖悖论”等传统认知，积极探索代谢疗法革新透析治疗的巨大潜力。