糖尿病肾病肾脏健康饮食策略：精准营养调控血糖与肾脏保护的新视角

来自国际肾脏营养与代谢领域的研究人员深入探讨了糖尿病肾病（DKD）中的膳食干预策略，系统综述了低蛋白饮食（LPD）和植物基饮食在延缓肾病进展、改善心血管-肾脏-代谢（CKM）结局中的作用，并强调精准营养在个体化治疗中的关键意义，为DKD综合管理提供了循证依据。

　　

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）是糖尿病最常见并发症之一，约30%–40%的1型（T1D）和2型糖尿病（T2D）患者受其影响。面对糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease, DKD）的高发病率与死亡率，需采取多维度策略以降低其心血管-肾脏-代谢（Cardio-Kidney-Metabolic, CKM）并发症风险。除肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）等药物疗法外，膳食干预是DKD管理的基石。

在糖尿病中，慢性高血糖导致入球小动脉扩张、局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及出球小动脉收缩，引发肾小球高滤过和高血压，成为CKD发生与进展的主要风险因素。高氨基酸与膳食蛋白质摄入（Dietary Protein Intake, DPI）同样会加剧这一病理过程，低蛋白饮食（Low-Protein Diets, LPDs）通过减轻肾小球高滤过和高血压，在延缓DKD进展中发挥重要作用。

临床实践指南（Clinical Practice Guidelines, CPGs）支持对非透析依赖（Nondialysis-Dependent, NDD）的CKD患者使用LPDs以延缓肾病进展并降低死亡率，但DPI阈值存在差异。2020年肾脏病预后质量倡议（KDOQI）指南建议对无糖尿病的3–5期NDD-CKD患者采用0.55–0.60 g/kg/天LPD或补充极低蛋白饮食（Very Low-Protein Diets, VLPDs；0.28–0.43 g/kg/天并配合酮酸），而对糖尿病患者则推荐略高的DPI（0.60–0.80 g/kg/天）以维持营养状态与血糖控制。国际肾脏营养与代谢学会（International Society of Renal Nutrition and Metabolism, ISRNM）支持这一建议，但提出不分CKD病因的统一DPI目标（0.60–0.80 g/kg/天）。2024年肾脏病改善全球结局（KDIGO）指南亦未按糖尿病状态区分DPI，推荐NDD-CKD患者摄入0.80 g/kg/天蛋白质，并在严密监测下可考虑补充酮酸的VLPD（0.30–0.40 g/kg/天）。

除蛋白质摄入量外，蛋白质来源亦对肾脏保护与血糖控制至关重要。植物基蛋白质相较于动物蛋白具有更高纤维、更低饱和脂肪的特点，可改善T2D患者血糖控制。新兴证据表明，植物基饮食可降低CKD发病率、延缓其进展，并改善代谢性酸中毒、高磷血症、尿毒症毒素蓄积、晚期糖基化终末产物堆积及胰岛素抵抗等并发症。

尽管2020年KDOQI指南认为目前证据不足以推荐特定蛋白质类型，但仍鼓励增加果蔬摄入以降低体重、血压及净酸产生。2025年美国糖尿病协会（American Diabetes Association, ADA）标准建议糖尿病高风险人群增加植物蛋白摄入以降低心血管疾病风险。2024年KDIGO指南实践要点亦提倡多样化饮食与植物性食物优先。

多项随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTs）显示，植物基饮食在非糖尿病CKD患者中具有肾脏保护作用。一项RCT将207名非糖尿病CKD患者随机分配至补充性素食VLPD组或标准LPD组，前者复合终点（肾脏替代治疗或估算肾小球滤过率下降>50%）风险显著降低。另一项RCT在非糖尿病5期CKD老年患者中比较补充性纯素VLPD与透析策略，发现VLPD组延迟肾脏替代治疗达11个月，1年生存率更高且住院风险更低。尽管现有DKD植物基LPD研究存在样本量小、周期短或肾功能受损患者纳入不足的局限，但植物基组在肾脏参数（肾小球高滤过、蛋白尿）和心血管代谢指标（高血糖、血脂异常、炎症）上均显示改善。为填补证据空白，美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）正在开展多中心RCT——PLAFOND研究，评估植物基LPD与传统LPD在DKD中的疗效与安全性。

成功实施植物基LPD需依托精准营养策略，根据个体临床、代谢与生活方式特征定制干预方案。 multidisciplinary协作（如专业营养师参与）对提升患者依从性至关重要。精准营养借助临床生物标志物、实时数据（如连续葡萄糖监测，Continuous Glucose Monitoring, CGM）、可穿戴设备（监测活动与生理参数）及个人偏好制定饮食计划，包括实验室评估（血尿钠、磷、钾、尿素氮、白蛋白）、体成分测量与CGM驱动的膳食响应分析。个性化教育、动机性访谈及食物交换列表进一步支持文化适应性饮食选择与长期行为改变。总之，精准营养是增强植物基LPD效果、优化DKD患者CKM结局与健康福祉的核心策略。