单绒毛膜双胎围产期动脉缺血性卒中（PAIS）的发病机制、影像学模式与神经发育结局：一项单中心回顾性队列研究

本刊推荐：本文系统分析了单绒毛膜双胎围产期动脉缺血性卒中（PAIS）的发病时机、风险因素及预后。研究发现PAIS主要发生于受体胎儿（86%），可发生在产前、围产期或产后阶段，且卒中模式与发生时间密切相关。研究强调对复杂性单绒毛膜双胎进行专项胎儿及生后神经影像学监测（cUS/MRI）的重要性，为早期干预提供了关键依据。

　　

引言背景

围产期动脉缺血性卒中（Perinatal arterial ischemic stroke, PAIS）被定义为从妊娠20周至出生后28天内发生的脑血流局灶性中断。它是导致单侧痉挛性脑瘫、认知语言行为问题及儿童期癫痫的主要原因。现有研究多集中于足月儿，早产儿数据有限。单绒毛膜双胎因胎盘共享和血管吻合的特殊性，具有更高的脑损伤风险，包括PAIS。其独特的胎盘血管结构易导致 twin-to-twin transfusion syndrome（TTTS）、 twin anemia polycythemia sequence（TAPS）、选择性胎儿生长受限及单胎死亡（sFD）等并发症，这些均可通过多种机制引发脑损伤。

研究方法

本研究为回顾性单中心观察性队列研究，纳入2005年至2024年间在荷兰莱顿大学医学中心（LUMC）随访或治疗的所有单绒毛膜双胎，且经神经影像学（颅脑超声cUS或磁共振成像MRI）证实为PAIS的病例。PAIS的发生时间被分类为 presumed antenatal（产前）、direct perinatal（直接围产期）或 postnatal（产后） onset。收集包括母婴、胎儿、胎盘、围产及新生儿期的临床数据，并评估神经发育结局如脑瘫和认知障碍。

神经影像学评估采用标准化流程。生后cUS作为初始影像技术，MRI则在存在疑似超声异常时进行。卒中模式根据Govaert和Wagenaar等人的模板进行分类，重点评估受累血管区域及皮质脊髓束的完整性。PAIS病例根据发生时间分为三组：产前AIS（宫内发生，首次生后扫描≤7天显示囊性变或组织丢失）、直接围产期AIS（出生至生后1周内发生，生后≤7天检测到急性改变）及产后AIS（生后1周后发生，诊断于校正胎龄44周前）。

研究结果

在1183对妊娠<35周出生的双胎中，共发现18例PAIS（发生率1.5%）。平均出生胎龄29.4周（95% CI, 28.3–31.5），平均出生体重1258克（95% CI, 1062–1453）。89%的病例存在妊娠并发症，其中TTTS 13例，TAPS 1例，sFD 2例。

临床数据与风险因素

与未受累的双胎兄弟/姐妹相比，PAIS患儿在 resuscitation/intubation（42% vs 13%, P=0.03）及 inotropic support（42% vs 13%, P=0.04）方面显著更高。86%的PAIS发生于受体胎儿（P<0.001）。在直接围产期组，紧急剖宫产更常见；产后组中， sepsis、 neonatal surgery 及 central lines 使用更频繁。

双胎并发症

16例（89%）存在单绒毛膜相关性并发症。TTTS病例中，62%接受了 complete fetoscopic laser surgery（FLS），24%发展为 postlaser TAPS。

神经影像学上的卒中模式

卒中模式包括 middle cerebral artery（MCA）区域（56%）、 perforator arteries（39%）、 posterior cerebral artery（6%）及 anterior cerebral artery（ACA）（6%）。产前AIS组均累及MCA区域（67%为主支MCA），直接围产期组以 perforator 卒中为主（71%），产后组则呈现混合模式，2例因 necrotizing enterocolitis 手术后发生主支MCA卒中。

结局

所有患儿在PAIS诊断时均无症状。1例产前AIS患儿在新生儿期死亡。在12例有随访数据的存活者中，6例（50%）表现为 mild neurodevelopmental impairment（NDI），3例（25%）为 severe NDI。产前AIS组多发展为严重NDI，直接围产期组以轻度或无损伤为主，产后组结局异质性较大。

讨论

本研究首次专门探讨了早产单绒毛膜双胎PAIS的发生率及时机，表明其不仅发生于产前，也可在直接围产期及产后发生。总体发生率为1.5%，与荷兰早产儿NICU入院数据一致，但高于德国全国性研究报告。受体胎儿 status 是显著风险因素。

卒中模式与发生时间相关：产前AIS多为广泛MCA卒中，对应较差预后；直接围产期AIS常为较小 perforator 卒中，预后较好；产后AIS则异质性高，部分与手术等新生儿并发症相关。

TTTS是主要风险因素，其机制可能涉及胎盘栓塞、 polycythemia 导致的 hyperviscosity 或产时空气栓塞等。 incomplete FLS 导致的 postlaser TAPS 可能通过二次血流动力学打击增加脑血管损伤风险。

本研究优势在于大样本量及系统数据收集，但回顾性设计限制了发生时间确定的精确性。生后cUS的检测时机（如以7天为界）及小样本量亦为局限。未来需前瞻性研究结合系列胎儿神经影像学以明确AIS的发生时机及机制。

结论

PAIS在单绒毛膜双胎中可发生于产前、围产期及产后阶段。建议对复杂性单绒毛膜双胎，尤其胎儿治疗后的受体胎儿，进行专项胎儿及生后神经影像学监测（cUS/MRI）。生后首周系列cUS有助于识别无症状的围产期AIS，而新生儿期风险因素如 central line 移除和手术后需筛查 postnatal AIS。进一步研究需明确PAIS在单绒毛膜双胎中的精确发生率、时机及长期影响。