儿童及青少年实体器官移植后内分泌并发症的长期随访与代谢风险分析

本综述系统分析了259例儿童实体器官移植(SOT)受者的内分泌代谢结局，揭示78.4%患者出现并发症，包括生长迟缓（33.6%）、肥胖（34.4%）及移植后糖尿病(PTDM)等。研究强调器官类型特异性风险（如心脏移植后PTDM达27%）和可干预因素（如糖皮质激素停药改善生长），为儿科内分泌随访策略提供关键循证依据。

　　

引言

实体器官移植(SOT)是终末期器官衰竭患儿的重要治疗手段。随着移植技术、免疫抑制方案和围术期管理的进步，儿童SOT术后生存率显著提升，肾脏移植5年生存率达99%，肝脏移植20年生存率达84%。然而长期生存率的改善伴随内分泌代谢并发症发生率的上升，这些并发症可能通过心血管疾病等影响远期生活质量。既往研究多聚焦单一器官类型，缺乏多器官类型的综合比较分析。本研究通过回顾性分析259例儿童SOT受者的临床数据，全面评估移植后内分泌并发症的发病率、风险因素及长期演变规律。

材料与方法

研究纳入2007–2017年间在韩国首尔峨山医学中心接受SOT且存活超过5年的259例患儿，包括肾脏（43例）、肝脏（170例）、肺（5例）、心脏（37例）及多器官移植（4例）。中位移植年龄为3.9岁，中位随访时间10.5年。通过回顾性收集临床资料，评估生长指标（身高标准差评分，height-SDS）、肥胖（BMI > 95th）、移植后糖尿病(PTDM)（HbA1c > 6.5%或空腹血糖 ≥ 126 mg/dL）、血脂异常（总胆固醇 ≥ 200 mg/dL或LDL ≥ 130 mg/dL）、甲状腺功能异常（TSH ≥ 10 μIU/mL）、骨密度（BMD Z-score ≤ –2.0）及青春期发育延迟等指标。统计方法包括Kaplan-Meier曲线、多变量Cox回归和重复测量方差分析。

结果

基线特征与总体并发症

多器官移植受者基线身高-SDS显著低于其他组别（p < 0.001）。总体内分泌并发症发生率为78.4%，其中肺移植与多器官移植组达100%。肾脏移植组以生长迟缓为主（58.1%），肝脏移植组肥胖发生率最高（43.5%），心脏移植组PTDM发生率显著（27%），肺移植组血脂异常和低骨密度发生率均为100%。

生长模式与影响因素

生长迟缓见于33.6%的患者，与基线疾病负担和移植年龄密切相关。肾脏移植受者在术后第一年身高-SDS短暂下降（从–2.0 ± 1.8降至–2.3 ± 1.8, p = 0.043），但13岁以下患儿在5年后出现显著追赶生长（p = 0.003）。肝脏移植受者（中位移植年龄18个月）在5年及10年随访时均显示持续生长改善（p < 0.001）。多变量分析表明，糖皮质激素停药与肝脏移植受者10年后生长迟缓风险降低显著相关（OR = 0.116, p = 0.039）。心脏移植组中，6–12岁患儿在5年内生长有所改善（p = 0.027），但幼龄组（<6岁）未见显著追赶生长。重组人生长激素(rhGH)治疗在7例患者中应用，未显示统计学显著改善，其中1例心脏移植患儿治疗后出现移植后淋巴增殖性疾病。

代谢并发症及其风险

肥胖中位发生时间为术后21.8个月，肝脏移植组累积发生率最高（40.4%）。移植前肥胖是肝移植后肥胖（HR = 2.81, p = 0.001）和PTDM（HR = 10.26, p = 0.022）的独立风险因素。0–1岁接受肝移植的患儿肥胖风险显著高于6–12岁组（HR = 2.24, p = 0.035）。血脂异常总体发生率为40.2%，心脏和肺移植组发生率超90%。在肝脏移植受者中，移植前肥胖、移植物排斥反应（HR = 3.03, p = 0.010）、6–12岁移植（HR = 2.42, p = 0.044）及环孢素（对比他克莫司，HR = 3.98, p = 0.025）均为血脂异常的显著预测因子。

其他内分泌异常

甲状腺功能异常以亚临床甲减为主（21例），其中86%自发缓解，3例需左甲状腺素治疗。低骨密度发生率为31.3%（42/134例），未见骨质疏松病例。4例男性患儿出现青春期延迟，病因包括克兰费尔特综合征（1例）和功能性低促性腺激素性性腺功能减退（3例）。

讨论

本研究系统揭示了儿童SOT后内分泌并发症的高发性和器官特异性分布特征。生长障碍与移植年龄、糖皮质激素使用及基线营养状态密切相关，其中幼龄肾脏和肝脏移植受者表现出较强的生长追赶潜力，而心脏移植幼龄组因疾病严重度和术后营养挑战难以实现完全生长恢复。rhGH治疗的安全性仍需大样本评估，尤其警惕免疫抑制背景下肿瘤风险。

代谢并发症凸显早期干预的重要性。移植前肥胖显著增加术后代谢综合征风险，提示术前营养管理需避免过度喂养。环孢素相比他克莫司更易导致血脂异常，尤其在青春期胰岛素抵抗生理阶段叠加免疫抑制效应，进一步升高心血管风险。PTDM多见于心脏移植受者，与皮质类固醇及钙调磷酸酶抑制剂的β细胞毒性作用密切相关。

研究的局限性包括回顾性设计导致的数据缺失（如血压、骨龄）、单中心偏倚（肝脏移植主导）及未统计累积糖皮质激素剂量。然而，其大样本长时程随访和多器官比较视角为临床提供了器官特异性的监测策略依据，如肝脏移植侧重肥胖与血脂管理，心脏移植强化PTDM筛查，肾脏移植关注生长曲线评估。

结论

儿童SOT受者内分泌并发症发生率高且具器官类型依赖性。幼龄肾脏与肝脏移植后生长追赶潜力显著，糖皮质激素停药改善长期生长结局。移植前肥胖、特定免疫抑制剂（如环孢素）及青春期生理变化是代谢并发症的关键风险因素。建议建立多学科随访体系，整合移植科与内分泌科资源，实施器官特异性的终身代谢监测与早期干预，以改善长期生存质量并降低心血管风险。