腹膜透析相关腹膜炎的五年多中心研究：流行病学特征、耐药性变迁及临床风险因素剖析

本综述系统分析了中国安徽地区腹膜透析相关腹膜炎（PDAP）的五年流行病学数据，揭示了其微生物谱系（以革兰阳性菌为主）、耐药模式（如金黄色葡萄球菌中甲氧西林耐药率高达52.78%）及独立风险预测因子（血清降钙素原PCT和透析液白细胞计数）。研究强调需结合本地化监测数据指导经验性抗菌治疗（如万古霉素对抗MRSA、碳青霉烯类对抗肠杆菌科），为优化PDAP临床管理策略提供关键循证依据。

　　

背景

腹膜透析（Peritoneal Dialysis, PD）是终末期肾病（End-Stage Renal Disease, ESRD）患者的重要肾脏替代疗法，但腹膜透析相关腹膜炎（Peritoneal Dialysis-Associated Peritonitis, PDAP）仍是其常见且严重的并发症，导致显著发病率、医疗负担增加及治疗失败风险升高。尽管国际腹膜透析学会（ISPD）制定了临床指南，但全球范围内PDAP的诊断和管理仍存在差异，治疗失败率介于18.00%至25.00%，相关死亡率约为3.50%至10.00%。因此，及时识别病原体及其耐药性对指导经验性抗生素治疗和改善患者预后至关重要。

材料与方法

这项多中心回顾性研究在安徽省三家PD中心开展，时间跨度为2020年1月至2025年2月，共纳入438例PD患者，其中238例确诊PDAP（PDAP组），200例为无腹膜炎的对照组（非PDAP组）。PDAP诊断依据ISPD 2022指南标准，包括临床症状、透析液白细胞计数（>100/μL或>0.1×10⁹/L且多形核细胞>50%）及阳性培养结果。纳入标准为年龄18-80岁、确诊尿毒症且接受持续PD治疗≥3个月；排除标准包括不完整临床记录、参与其他试验、残余肾功能恢复、出血性或乳糜性透析液、神经精神疾病、活动性血液病、脑血管事件史、活动性严重传染病或未能完成随访。

临床数据通过医院数字化系统检索，涵盖人口统计学、实验室指标（如红细胞计数、总蛋白、白蛋白、血糖、炎症标志物包括外周血白细胞WBC、中性粒细胞百分比、降钙素原PCT、C反应蛋白CRP、透析液WBC和多核细胞计数）及合并症（如高血压、糖尿病、心脏病、乙肝、自身免疫疾病和甲亢）。实验室检测使用标准化分析仪（如Roche Cobas 8000、Sysmex XN系列）。

腹膜液样本在入院时采集，进行需氧和厌氧培养（使用BACTEC FX或BacT/ALERT系统），阳性培养物通过基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）和VITEK 2系统进行微生物鉴定。药敏试验（Antimicrobial Susceptibility Testing, AST）采用肉汤微量稀释法或VITEK 2自动化系统，依据CLSI M100标准判读。统计分析使用SPSS v26.0软件，连续变量以均值±标准差或中位数（四分位距）表示，组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验；多因素logistic回归用于识别PDAP独立风险因素，显著性水平设为p<0.05。

结果

基线特征显示，PDAP组与非PDAP组在性别、年龄、PD持续时间、红细胞计数、总蛋白、白蛋白、血糖及合并症（如乙肝、自身免疫疾病和甲亢）上存在显著差异（p<0.05）。PDAP组住院时间更长、费用更高、预后更差。炎症标志物如外周血WBC、中性粒细胞百分比、PCT、CRP、透析液WBC和多核细胞计数在PDAP组均显著升高（p<0.001）。多因素logistic回归确定血清PCT（OR 1.414, 95% CI 1.070-1.869）和透析液WBC计数（OR 1.082, 95% CI 1.033-1.133）为PDAP的独立预测因子。

微生物谱分析表明，革兰阳性球菌是主要病原体（占68.91%），其中葡萄球菌属（60.34%）以表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis, 43.52%）和金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus, 14.81%）最常见；链球菌属（如口腔链球菌Streptococcus oralis）占51例。革兰阴性杆菌（20.59%）以大肠埃希菌（Escherichia coli, 44.90%）为主；真菌（4.20%）主要为念珠菌属（Candida spp., 90.00%），如近平滑念珠菌（Candida parapsilosis）和光滑念珠菌（Candida glabrata）。五年间病原体分布稳定，无显著趋势变化。

药敏结果显示，葡萄球菌属中对甲氧西林耐药普遍（仅47.22%对苯唑西林敏感），莫西沙星作为氟喹诺酮类效果最佳（耐药率12.04%），而克林霉素和四环素敏感性高（85.98%和77.78%）。万古霉素、利奈唑胺和替加环素无耐药性。链球菌属对青霉素G和氨苄西林无全耐药，但红霉素和四环素耐药率高（83.33%和65.00%）。肠杆菌科对碳青霉烯类（如厄他培南100%敏感）高度敏感，而对氨苄西林、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑和环丙沙星耐药率较高（52.00%、46.67%和40.74%）。β-内酰胺酶抑制剂组合中，哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦敏感性（90.00%和92.00%）显著优于氨苄西林/舒巴坦（50.00%）。真菌药敏中，两性霉素B和氟胞嘧啶最有效，氟康唑呈现双峰活性（57.14%敏感），伏立康唑和伊曲康唑保持低MIC值。

讨论

本研究全面描述了安徽地区PDAP的临床特征、风险因素、微生物谱和耐药模式，强调老年、长PD持续时间及免疫失调相关合并症（如乙肝和自身免疫疾病）增加PDAP易感性。营养参数（低蛋白血症、高血糖）和炎症标志物（如PCT和透析液WBC）的差异反映了PDAP对代谢状态的影响，其中PCT因快速响应细菌内毒素且特异性高，成为可靠诊断指标。

微生物谱以革兰阳性菌为主，尤其表皮葡萄球菌，提示皮肤污染和无菌操作漏洞，凸显患者教育的重要性。革兰阴性菌和真菌感染虽较少见，但关联严重结局（如导管移除）。耐药模式显示，甲氧西林耐药葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus, MRS）的高流行支持万古霉素或利奈唑胺作为经验治疗，而肠杆菌科对第三代头孢菌素耐药上升反映抗生素选择性压力，需抗菌药物管理计划（Antimicrobial Stewardship Programs）干预。碳青霉烯类仍有效，但需警惕耐药趋势。真菌感染中唑类耐药（约40.00%）提示需考虑棘白菌素类或两性霉素B。

五年动态分析显示病原体分布稳定，但耐药性年际波动（如苯唑西林耐药率在2022年达75.00%），强调持续本地化监测的必要性以指导经验性治疗（如根据MRSA流行使用万古霉素）。

结论

五年多中心研究证实，血清PCT和透析液WBC计数是PDAP的稳健独立预测因子。年龄、PD持续时间及特定合并症显著增加疾病易感性。多样化的微生物谱和耐药特征（如葡萄球菌中甲氧西林耐药、肠杆菌科对碳青霉烯类敏感）使经验性治疗复杂化。研究结果强调需依据本地流行病学数据定制抗菌策略，优化导管护理、早期风险分层和抗菌药物管理，以改善PD患者临床结局。