美国全生命周期口腔健康护理获取差异及其社会决定因素（SDOH）的多维度研究

本综述基于《All of Us》大型研究项目数据，系统分析了美国不同年龄段人群口腔健康护理获取的社会决定因素（SDOH）。研究发现，收入水平、住房稳定性与保险状况是影响口腔护理利用的关键因素，尤其在年轻群体（18–35岁）中表现最为显著。研究结果支持将口腔健康整合至全民医疗体系，并为制定针对性卫生政策提供了实证依据。

　　

引言

口腔健康是整体健康与福祉的重要组成部分，然而它仍然是医疗保健中最不平等的领域之一。尽管预防服务和治疗手段不断进步，美国仍有大量人群——特别是低收入群体、种族边缘化社区以及残障人士——持续面临常规牙科护理的获取障碍。越来越多的证据表明，社会决定因素（Social Determinants of Health, SDOH）在塑造口腔健康护理获取中发挥着关键作用，但关于心理社会福祉和功能性健康挑战如何随年龄变化、并与口腔护理利用交叉影响的研究仍较为有限。

本研究利用美国国立卫生研究院（NIH）发起的《All of Us》研究计划提供的大规模多样化数据集，旨在探讨不同年龄段人群在口腔健康护理利用、社会满意度和自我报告健康挑战之间的复杂关系。研究采用横断面设计，但通过分年龄层比较，实现了全生命周期视角的分析策略，这在公共卫生研究中被广泛用于识别不同生命阶段中的健康差异。

材料与方法

《All of Us》研究计划旨在建立一个包含百万以上美国参与者的大型队列，特别关注历史上在生物医学研究中代表性不足的人群。本研究使用的数据来自该计划的第八版整理数据资源（CDR v8），截止至2023年10月1日。最终分析样本包括127,886名18岁及以上的参与者，他们完成了“基础信息”、“整体健康”和“医疗护理获取与利用”三类问卷。

口腔健康护理利用通过以下问题评估：“在过去12个月内，您是否见过或与牙医或正畸医生交谈过？（是/否）”。此外，研究还纳入了关于医疗费用负担的问题，例如：“如果您生病或发生意外，您对支付医疗费用的担忧程度如何？”。社会决定因素的协变量包括年龄、性别、种族、出生地、教育、收入、婚姻状况、就业、保险状态、住房条件与稳定性等。心理社会健康变量则涵盖自评心理健康、社会关系满意度、情绪问题以及日常活动能力等。

统计分析使用R语言（4.4.0版）进行。除了常规的描述性统计和卡方检验，研究还采用了多变量逻辑回归模型，以社会生态模型（SEM）和世界卫生组织（WHO）的SDOH框架为指导，分析各因素与口腔护理利用之间的独立关联。此外，通过层次聚类分析和热图可视化，探索了不同社会决定因素之间的相关模式。

结果

研究发现，不同年龄组之间存在一致的趋势：社会决定因素处于劣势的群体更易缺乏口腔健康护理利用。年轻参与者（18–35岁）最可能报告在过去12个月内未接受口腔健康护理（32.2%），心理健康状况较差（29.6%为一般/差），情绪问题（31.8%）以及集中注意力或记忆困难（18%）。值得注意的是，未看牙医的年轻人也更可能报告未看医生（18.1%）、无法负担共付额（69%），以及更频繁使用急诊或紧急护理（20.2%）。

多变量逻辑回归显示，无保险覆盖[比值比（OR）= 1.67，95%置信区间（CI）：1.52–1.84]、年收入低于35,000美元（OR = 3.79，95% CI：3.58–4.01）以及住房不稳定（OR = 1.38，95% CI：1.32–1.44）均与缺乏牙科护理显著相关。

分层分析进一步揭示，年轻成年人在婚姻状况（66.9%从未结婚）、收入（43%属于最低收入组）、住房（80%为租房或其他安排）和居住稳定性（64%在当前住址居住不超过2年）方面处于明显劣势。此外，该群体在医疗护理获取方面也面临更多障碍，包括保险不被接受（20.5%）、共付额负担担忧（69%）以及依赖急诊服务（20.2%）。

自我报告的健康问题也呈现年龄特异性差异。年轻组更频繁报告认知与情绪困难，而老年组则更多面临身体功能限制。在所有年龄组中，未接受口腔护理的个体其自评社会满意度、心理健康和身体功能均较差。

讨论

本研究通过全生命周期分层分析，揭示了影响牙科护理获取的社会决定因素在不同年龄段中的异同。收入被确认为基础性因素，高收入群体牙科就诊率几乎是低收入群体的两倍。教育水平和住房稳定性同样与护理利用呈正相关。种族差异在调整社会经济变量后仍然存在，表明白人群体在所有年龄段中的口腔护理利用率均较高。

特别值得注意的是，功能性残疾可能是一个未被充分认识的影响因素，尤其是在老年人中，行动不便或认知障碍可能阻碍他们获取牙科服务。另一方面，年轻人尽管身体功能较好，却因经济压力和保险缺失而面临更高的护理障碍。

这些发现强调了政策干预的必要性，包括扩大公共牙科保险覆盖、减少行政壁垒、发展移动和社区牙科服务，以及将口腔健康公平目标纳入公共卫生监测和初级保健框架。理想的牙科福利设计应从成年早期开始，涵盖预防与修复服务，并通过行为激励促进服务利用。

研究局限性包括横断面设计无法推断因果关系，样本虽大但并非完全代表美国总体人口，且所有数据基于自我报告，可能存在回忆偏误。此外，未纳入地理和保险类型等详细信息可能限制了结果的全面性。

未来建议与展望

未来的研究应基于《All of Us》等大型队列的纵向数据，探讨口腔护理缺失与身心健康下降之间的因果关系。尤其需要关注年轻人中的多重弱势群体，如低收入、无保险、住房不稳定以及心理压力较大的个体。

在政策层面，各州可借鉴爱荷华州“健康与福祉计划”的经验，将牙科福利纳入医疗补助（Medicaid）和管理式医疗组织，并通过价值导向的报销机制激励提供者参与。此外，加强牙科支持组织（DSOs）、联邦合格健康中心（FQHCs）以及非传统服务网络（如移动诊所、学校牙科项目和远程牙科）的合作，有望扩大服务覆盖范围。

电子健康记录（EHR）系统的整合也是一大机遇。例如，许多大型医疗系统使用的Epic系统可以协调医疗与牙科服务，简化转诊流程，支持慢性病管理，并促进数据共享以用于质量改进和效果评估。

最后，与信仰背景的健康组织和慈善机构合作，如AdventHealth、Remote Area Medical和Christian Community Health Fellowship等，可借助其社区信任基础和使命驱动模式，为弱势群体提供更加可持续和整合的牙科服务。通过税收优惠、执业认可或资金支持，这些组织有望成为推动口腔健康公平的重要力量。

综上所述，本研究不仅揭示了口腔健康护理获取中的社会决定因素及其年龄差异，也为制定更具针对性和整合性的卫生政策提供了科学依据，从而推动口腔健康迈向更加公平、全面的未来。