症状性动脉粥样硬化性非急性大脑中动脉闭塞血管内再通治疗成功预测因素的多中心研究

本刊推荐：本研究通过多中心回顾性分析，首次系统探讨了症状性非急性大脑中动脉闭塞（SNMCAO）行血管内再通治疗（EVRT）的成功预测因素。研究发现闭塞时间≤3个月、闭塞段长度≤10mm、远端血管主干显影（DVMTV）征和慢速远端前向血流（SDFA）征是EVRT成功的独立预测指标（P<0.05），为临床筛选适合EVRT的SNMCAO患者提供了重要影像学依据。

　　

背景

血管内再通治疗（EVRT）已成为症状性动脉粥样硬化性非急性大脑中动脉闭塞（SNMCAO）的重要治疗手段。然而，该技术仍面临诸多挑战，且再通成功的预测因素尚未明确。本研究旨在探讨SNMCAO患者EVRT成功的临床及影像学预测因素。

方法

研究回顾性分析了2016年1月至2024年12月期间两家医疗中心收治的所有接受EVRT的SNMCAO患者。收集内容包括人口统计学资料、病史、影像学特征、围手术期并发症及3个月随访结果。采用二元逻辑回归分析评估影响EVRT成功的因素。

患者选择与管理

研究纳入标准包括：经CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）证实的MCA M1段闭塞；至少存在一项动脉粥样硬化危险因素；经双联抗血小板、降脂等积极药物治疗后仍发生卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）；脑灌注成像（CTP）显示闭塞MCA区域低灌注；术前改良Rankin评分（mRS）≤3分。排除标准涵盖非动脉粥样硬化性闭塞、合并近端颈内动脉>50%狭窄、闭塞段成角>90°、严重钙化（钙化弧>180°）、同期实施其他血管手术及预期生存期<1年者。

EVRT相关变量定义

成功再通定义为残留狭窄≤30%且前向血流达到改良脑梗死溶栓（mTICI）分级≥2b级。闭塞持续时间根据临床事件发生时间或既往影像学检查结果确定，分为≤3个月和>3个月。闭塞断端形态分为"锥形"或"钝形/无残端"。闭塞段长度按CTA多平面重建图像上造影剂填充缺损长度分为≤10mm或>10mm。慢速远端前向血流（SDFA）征指造影晚期闭塞远端出现的缓慢前向血流。远端血管主干显影（DVMTV）征指通过缓慢前向血流或逆向侧支循环使远端M1主干或上下干血管显影。

数据收集与统计分析

采用SPSS 27.0软件进行统计分析。分类变量以频数或百分比表示，符合正态分布的连续变量以均数±标准差（x±s）描述，非正态分布变量以中位数和四分位间距表示。组间比较采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、Pearson卡方检验或Fisher精确检验。采用二元逻辑回归分析EVRT成功的影响因素，多变量模型中仅纳入单变量分析中P<0.05的因素。

结果

基线特征

共纳入65例患者，其中50例实现成功再通。患者中位年龄62岁（范围38-78岁），男性占72.3%。70.8%合并高血压，40.0%有糖尿病，49.2%存在高脂血症，27.7%患冠心病，50.8%有吸烟史。从中发现MCA闭塞至EVRT的中位时间为46天（IQR 16-72天），≤3个月者52例，>3个月者13例。中位闭塞长度7.6mm（范围3.5-15.5mm），≤10mm者41例，>10mm者24例。58.5%表现为锥形断端，50.8%存在DVMTV征，36.9%出现SDFA征。

手术结果与并发症

总再通成功率为76.9%（50/65）。成功再通患者中，10例接受单纯球囊扩张成形术，25例植入球扩支架，15例植入自膨支架。15例再通失败病例中，10例因多次尝试未成功终止，2例因微导丝致血管穿孔终止，1例因再通后穿支动脉出血行MCA栓塞，2例再通后mTICI分级仅为2a级。

总并发症发生率为13.8%（9/65），其中症状性并发症发生率3.1%（2/65）。成功再通组中，2例出现高灌注综合征，2例发生症状性远端栓塞事件，2例出现显著血管夹层。失败再通组中，2例因微导丝致血管穿孔终止手术，1例因再通后高灌注致穿支动脉区域出血。

随访结果

63例患者完成3个月临床随访。成功再通组3个月内卒中发生率为4.0%（2/50）。46例成功再通患者完成3个月影像学随访，其中1例出现显著支架内再狭窄（ISR），1例发生MCA再闭塞，3例发现轻度ISR（30%）。失败再通组中仅2例完成影像学随访，显示血管再闭塞。

亚组分析

单因素分析显示，闭塞时间≤3个月（OR=4.095，P=0.034）、闭塞长度≤10mm（OR=3.500，P=0.040）、锥形断端（OR=3.882，P=0.030）、DVMTV征阳性（OR=3.798，P=0.040）和SDFA征阳性（OR=5.107，P=0.044）与再通成功显著相关。多因素分析进一步证实闭塞时间≤3个月（OR=14.035，P=0.020）、闭塞长度≤10mm（OR=22.555，P=0.004）、DVMTV征阳性（OR=9.359，P=0.035）和SDFA征阳性（OR=9.143，P=0.039）是EVRT成功的独立预测因素。

讨论

本研究首次系统提出DVMTV征和SDFA征作为SNMCAO血管内再通治疗的预测指标。闭塞持续时间与再通成功率密切相关，≤3个月的闭塞因纤维化及钙化程度较轻更易再通，这一发现与冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）的研究结果一致。闭塞段长度≤10mm显著提高再通成功率，与Gao等提出的新型血管造影分型中I型闭塞（长度≤10mm）的成功率最高（95.5%）、并发症最低（4.5%）的结论相符。

断端形态虽在单因素分析中显示锥形断端有利于再通，但多因素分析未证实其独立性，可能与样本量较小及闭塞时间的干扰效应有关。DVMTV征通过显示远端血管主干轮廓，为微导丝行进方向提供重要指引，当微导丝成功通过闭塞段进入远端血管主干时，表明其很可能通过了真腔。SDFA征可能源于闭塞段内微通道的形成，不仅反映血栓形态特征，也指示闭塞段周围局部循环状况，在造影晚期有助于引导微导丝沿血管纵轴行进，降低血管穿孔和夹层风险。

值得注意的是，本研究在病例纳入时已排除成角>90°和明显钙化的病例，避免了这两个已知影响因素对再通率的干扰。

结论

闭塞时间≤3个月、闭塞长度≤10mm、DVMTV征和SDFA征阳性是SNMCAO患者EVRT成功的独立正向预测因素。这些预测指标有助于患者选择和手术规划，可能提高该人群血管内治疗的疗效。但本研究作为回顾性研究存在样本量较小、选择偏倚和回忆偏倚等局限性，需要未来开展前瞻性多中心大样本研究进一步验证。