前循环大血管闭塞急性缺血性卒中患者直接取栓与桥接取栓中侧支循环的预后影响：一项回顾性对比研究

本研究通过回顾性分析460例前循环大血管闭塞（LVO）急性缺血性卒中（AIS）患者，比较直接取栓（DT）与桥接取栓（BT）的疗效差异，重点探讨侧支循环状态对患者预后的影响。结果显示，良好侧支循环（mCTA评分≥4）与良好功能预后（90天mRS≤2）显著相关，且能降低严重不良事件风险；BT组虽出血转化率较高，但两组功能结局无显著差异。血清脑钠肽（BNP）升高提示不良预后。多因素模型（包括NIHSS、BNP、侧支状态等）对预后预测效能优异（AUC=0.907）。侧支评估对个体化治疗决策具重要价值。

　　

1 引言

急性缺血性卒中（AIS）是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要原因之一。前循环大血管闭塞（LVO）患者若未得到及时治疗，其预后往往较差。机械取栓（MT）已成为LVO所致AIS的标准治疗方法，其在适当时间窗内实施可显著提高血管再通率和临床恢复率。目前主要存在两种取栓策略：直接取栓（DT，即不进行静脉溶栓直接实施MT）和桥接取栓（BT，即静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）后进行MT）。近期多项随机对照试验（如DIRECT-MT、SKIP、MR CLEAN-NO IV和SWIFT-DIRECT）的结果表明，两种策略在临床结局上无显著差异，因此治疗选择应基于患者个体特征。

侧支循环作为在血管闭塞期间维持脑灌注的次级血管网络，在AIS预后中扮演关键角色。良好的侧支循环可减轻缺血损伤，缩小梗死体积，降低出血转化风险，并改善整体功能预后。多相计算机断层扫描血管成像（mCTA）可用于快速评估侧支状态，其中Menon侧支评分量表（0-5分）被广泛应用，评分≥4分被视为侧支循环良好。

血清脑钠肽（BNP）已被证实与心源性卒中机制密切相关，其水平升高是90天功能预后不良的独立预测因子。然而，其在前循环LVO患者中的预后价值尚不明确。

本研究旨在通过回顾性分析，评估侧支循环对接受DT或BT的前循环LVO患者预后的影响，以期为个体化治疗决策提供依据。

2 方法

2.1 研究人群

本研究回顾性分析了2019年3月至2024年3月期间就诊于本院的AIS患者数据。纳入标准包括：年龄＞18岁、诊断为急性前循环LVO、接受DT或BT治疗、入院时完成影像学检查且可评估侧支循环、发病6小时内就诊。排除标准包括：影像学数据不足、存在取栓禁忌症（如大出血）、存在严重影响预后的合并症（如严重心脏病）或临床资料不完整。治疗策略选择基于预设标准：发病4.5小时内且符合静脉溶栓条件者接受BT，超出该时间窗或存在溶栓禁忌症者接受DT。最终治疗决策由临床医生根据上述标准及患者个体情况决定。BT组患者接受标准剂量（0.9 mg/kg，最大90 mg）阿替普酶静脉溶栓，其中10%剂量在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内通过输液泵持续输注，溶栓后即行MT。

本研究经山西医科大学第一医院机构审查委员会批准，并遵循《赫尔辛基宣言》。由于研究为回顾性且数据经过匿名化处理，故豁免知情同意。

2.2 数据收集

系统收集了人口统计学、临床及影像学数据。人口统计学数据包括年龄、性别、吸烟饮酒史以及合并症（如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病（CHD）、既往卒中史和心房颤动（AF））。实验室变量包括纤维蛋白原、国际标准化比值（INR）、血清BNP、糖化血红蛋白（HbA1c）、肌酐（mg/dL）、血糖和血小板计数。其他临床变量包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率、阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）以及最后已知正常至CT扫描的时间。

侧支循环状态通过mCTA评估，并采用Menon侧支评分量表（范围0-5）进行分级。评分0分表示缺血区域在任何时相均无可见血管显影（与无症状对侧半球相比），而5分表示软脑膜血管显影范围、程度正常或增加且无延迟。mCTA评分≤3分定义为侧支循环不良，≥4分则为良好。两位经验丰富的神经放射科医生在不知晓临床和结局数据的情况下独立审阅mCTA图像，分歧通过协商一致解决。

术后结局包括美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、改良Rankin量表（mRS）评分、成功再灌注（定义为mTICI 2b-3级）、发病至再通时间（OTR）、颅内出血（ICH）和出血转化发生率、院内死亡率、住院时间以及不良事件（根据不良事件通用术语标准（CTCAE）5.0版进行报告）。

功能预后在90天时通过门诊随访采用mRS进行评估。良好结局定义为mRS评分0-2分，不良结局定义为mRS评分＞2分。

2.3 统计分析

所有统计分析使用SPSS软件（版本25.0）进行。分类变量以频数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。连续变量的正态性采用Kolmogorov-Smirnov检验进行评估。符合正态分布的变量采用独立样本t检验进行分析，非正态分布变量则采用Mann-Whitney U检验进行比较。采用逻辑回归模型识别影响患者预后（mRS≤2）和不同治疗策略下不良事件（CTCAE＞2）发生风险的因素。单因素分析中p值＜0.05的变量被纳入多因素逻辑回归模型。通过计算方差膨胀因子评估共线性。为评估显著因素对良好预后（mRS≤2）的预测价值，绘制了受试者工作特征（ROC）曲线，并计算了曲线下面积（AUC）及其95%置信区间（CI）。最佳截断值通过约登指数确定。双侧p值＜0.05被认为具有统计学显著性。

3 结果

3.1 患者人口统计学和基线特征

2019年3月至2024年3月期间，共460例AIS患者纳入研究。根据mRS评分，患者被分为良好结局组（mRS≤2，n=164）和不良结局组（mRS＞2，n=296）。良好结局组的基线NIHSS评分显著较低（p＜0.001），ASPECTS评分较高（p=0.005）。良好侧支循环在良好结局组中更为常见，而AF的发生率显著较低（p＜0.001）。此外，良好结局组患者的INR较低（p=0.039），血清BNP水平（p＜0.001）、心率（p=0.007）和基线血糖水平（p＜0.001）也较低。

460例患者中，220例接受DT，240例接受BT。两组间基线特征无显著差异。术后结局，包括mRS评分、成功再灌注率、OTR、院内死亡率、术后NIHSS评分、住院时间和不良事件风险等级，在两组间均相似。然而，BT组的ICH（p＜0.001）和出血转化（p=0.011）发生率显著更高。

3.2 侧支循环与功能预后的关联

所有患者的mRS评分和mCTA评分分布情况如图所示。关于功能预后，mRS评分分布各异，17%的患者评分為1分，19%為2分。侧支分级（mCTA）存在差异，评分分布 across all levels，表明队列内侧支状态存在异质性。相关性分析显示，侧支循环（mCTA评分）与功能结局（mRS评分）之间存在显著的负相关关系。较高的mCTA评分（表明侧支循环较好）与较低的mRS评分（表明功能结局较好）相关（Spearman R = -0.299, p < 0.01）。这种负相关在DT组（Spearman R = -0.363, p < 0.01）和BT组（Spearman R = -0.238, p < 0.01）中均保持显著。

3.3 不同治疗策略下影响预后的因素

进行了逻辑回归分析以确定所有患者以及DT和BT亚组中与良好预后（mRS≤2）相关的因素。在整个队列（n=460）中，基线NIHSS评分与较好结局呈负相关（OR: 0.740, 95%CI: 0.694–0.789, p < 0.001），而良好侧支循环对预后有强烈的正面影响（OR: 3.987, 95%CI: 2.262–7.029, p < 0.001）。无AF（OR: 0.400, 95%CI: 0.218–0.736, p = 0.003）和较低的血清BNP水平（OR: 0.994, 95%CI: 0.992–0.996, p < 0.001）也是良好结局的预测因子。此外，较短的OTR有益（OR: 0.987, 95%CI: 0.978–0.996, p = 0.006）。在多变量模型中纳入治疗策略（DT vs. BT）与侧支状态的交互项后，交互作用无统计学意义（p = 0.738），表明侧支状态对预后的影响在两组间无显著差异。基于此结果，进行了按治疗策略分层的亚组分析。在DT组（n=220）中，较低的基线NIHSS评分（OR: 0.785, 95%CI: 0.729–0.846, p < 0.001）和良好侧支循环（OR: 4.717, 95%CI: 2.259–9.850, p < 0.001）与较高可能性的良好功能结局独立相关。在BT组（n=240）中，较低的基线NIHSS评分（OR: 0.688, 95%CI: 0.617–0.766, p < 0.001）、良好侧支循环（OR: 4.668, 95%CI: 2.029–10.741, p < 0.001）、较短的OTR（OR: 0.985, 95% CI: 0.971–0.999, p = 0.031）以及无AF（OR: 0.195, 95% CI: 0.081–0.471, p < 0.001）与改善的结局显著相关。

3.4 不同治疗策略下影响不良事件发生的因素

为识别严重不良事件（定义为CTCAE等级＞2）的预测因子，对整个队列以及DT和BT亚组分别进行了逻辑回归分析。在整个队列（n=460）中，mRS≤2与严重不良事件风险降低相关（OR: 0.634, 95%CI: 0.538–0.746, p < 0.001），良好侧支状态是抵御不良事件的保护因素（OR = 0.393, 95% CI: 0.234–0.661, p < 0.001）。相反，血清BNP水平升高与严重不良事件风险增加相关（OR = 1.012, 95% CI: 1.010–1.015, p < 0.001）。类似地，在DT组（n=220）中，较高的血清BNP水平与严重不良事件风险增加相关（OR = 1.020, 95% CI: 1.012–1.028, p < 0.001）。在BT组（n=240）中，较高的血清BNP水平也与较高的严重不良事件风险相关（OR: 1.018, 95% CI: 1.011–1.024, p < 0.001）。

3.5 预后因素的诊断性能

为进一步评估上述与患者良好结局（mRS≤2）相关的预后因素的诊断性能，进行了ROC曲线分析。在整个队列（n=460）中，基线NIHSS评分显示出最高的预测准确性，AUC为0.835（95% CI: 0.797–0.873, p < 0.001），在最佳截断值13.0处敏感性为92.68%，特异性为72.64%。血清BNP显示出中等判别能力（AUC = 0.723, 95% CI: 0.674–0.771, p < 0.001），而OTR的预测性能有限（AUC = 0.613, 95% CI: 0.559–0.666, p < 0.001）。一个结合了基线NIHSS、血清BNP、OTR、侧支状态和AF的组合模型显著提高了整体分类性能，AUC达到0.907（95% CI: 0.881–0.934, p < 0.001），敏感性为91.46%，特异性为78.04%。在DT组（n=220）中，基线NIHSS的AUC为0.809（95% CI: 0.750–0.869, p < 0.001）。将其与侧支状态结合后，预测性能有适度改善，AUC为0.857（95% CI: 0.806–0.907, p < 0.001），敏感性为96.25%，特异性为65.71%。在BT组（n=240）中，基线NIHSS也表现出强大的预测价值，AUC为0.859（95% CI: 0.811–0.907, p < 0.001）。OTR单独显示判别能力有限（AUC = 0.660, 95% CI: 0.588–0.732, p < 0.001）。一个结合了NIHSS、OTR、AF和侧支状态的多变量模型实现了AUC为0.918（95% CI: 0.884–0.952, p < 0.001），敏感性为94.05%，特异性为77.56%。

4 讨论

在这项针对460例因前循环LVO导致AIS患者的回顾性对比研究中，我们评估了侧支循环在接受DT或BT治疗患者中的预后意义。我们的研究结果凸显了侧支状态在决定临床结局中的关键作用，且与所采用的取栓策略无关。

DT与BT的比较显示，两组在基线特征和大多数术后结局（包括mRS评分、成功再灌注率、OTR、院内死亡率、术后NIHSS评分、住院时间或不良事件发生率）上无显著差异。然而，BT组的ICH和出血转化发生率更高，这与先前报道静脉溶栓后进行MT会增加出血并发症风险的研究一致。尽管出血发生率的这种差异似乎与两组间90天mRS结局相当不一致，但很可能BT组中的大多数出血事件是无症状的点状出血或小的脑实质血肿，并未导致显著的神经功能恶化。此类出血对长期功能状态的影响较小。

逻辑回归分析确定了几个与功能结局相关的关键预后因素。在整个队列以及BT和DT亚组中，基线NIHSS评分和良好侧支状态均是良好预后的强预测因子。这强调了初始卒中严重程度和侧支状态对患者恢复的重要性。这些发现与先前的研究一致，即较低的基线NIHSS评分（反映较轻的初始神经功能缺损）与较好的功能结局相关。良好侧支状态始终与较好的结局相关，因为充足的侧支血流有助于维持缺血区域的脑灌注，从而限制梗死扩大并提高成功再通的可能性。相关性分析进一步证实，良好侧支状态与良好的90天功能结局密切相关。这与先前的研究报告一致，即拥有强大侧支循环的患者成功再通的几率显著更高，90天死亡率更低。侧支循环为维持脑灌注提供了关键支持，限制了梗死进展并提高了再通成功率，这些因素已被广泛观察到能改善临床结局。此外，逻辑回归显示，良好侧支状态和较低的mRS评分是抵御严重不良事件的保护因素。低mRS评分（表明预后良好）可能与较低的不良事件风险相关，这可能是由于侧支循环在维持血流动力学稳定和减轻缺血损伤方面的保护作用。这种限制梗死进展和维持血流动力学稳定的能力表明，侧支状态可为治疗选择提供信息，特别是对于出血风险较高的患者。侧支状态不良的患者更容易发生再灌注损伤和出血转化，尤其是在静脉溶栓后，因此可能从直接取栓策略中获益更大。相反，侧支状态良好的患者可能是桥接治疗的合适候选者，并可能受益于增强的微血管灌注，这支持了干预前侧支评估在指导AIS个体化治疗策略中的作用。

此外，较低的血清BNP水平、无AF和较短的OTR在整个队列中均与良好结局独立相关。这些发现与现有文献一致，表明BNP水平升高与卒中患者较差预后相关。BNP升高通常是心功能不全和血流动力学应激增加的标志，已被证明与较高的卒中严重程度和较差的临床结局相关。类似地，本研究发现在BT组中，无AF和较短的OTR与良好预后相关，但这些关联在DT组中无统计学显著性。这种差异可能反映了潜在的血流动力学差异：AF常与心输出量受损和脑灌注减少相关，这进而可能损害血管闭塞期间的侧支血流。此外，当静脉溶栓早期有效进行时，快速再通能带来最大的临床益处，利用了新鲜血栓对溶栓的敏感性。另外，较低的心率在DT组的单变量逻辑分析中作为一个显著的预后因素出现，尽管在多变量模型中不再显著。新出现的证据表明，心率稳定可能有助于血流动力学平衡并改善脑灌注，从而增强AIS的恢复潜力。心率升高或不稳定与较差结局相关，凸显了心率调节在卒中管理中的潜在预后价值。较低的心率可能反映了交感神经张力降低，这已被证明可通过减少全身和脑代谢需求、限制兴奋性毒性和保护血脑屏障完整性来减轻继发性脑损伤。观察性数据表明，心率升高与卒中后心血管死亡率增加相关，间接支持了较低基线心率的预后相关性。有趣的是，在BT组中未观察到这种保护性关联，这可能反映了存在溶栓药物时的独特血流动力学反应。这种血流动力学适应可能有助于在沒有溶栓诱导的再通的影响下维持脑灌注，从而降低氧需求并可能限制缺血损伤。我们的研究为关于前循环LVO所致AIS患者最佳取栓策略的持续辩论做出了贡献。DT和BT在大多数结局上缺乏显著差异表明两种方法都是可行的，治疗选择应基于患者个体特征，特别是侧支状态。BT组出血并发症发生率的增加需要谨慎考虑，特别是对于侧支状态不良或出血风险较高的患者。

5 结论

总之，我们的研究结果强调了侧支循环在决定接受血管内治疗的前循环LVO患者功能结局和并发症风险中的关键作用。尽管DT和BT产生了大致相似的结局，但BT组较高的出血并发症发生率值得谨慎考虑，特别是对于侧支状态不良或出血风险增加的患者。这些发现强调了侧支评估在指导治疗决策中的重要性，并凸显了血清BNP作为预后生物标志物的潜在价值。然而，鉴于BNP检测的选择性性质以及潜在的心脏混杂因素，在将其应用于常规临床实践之前，有必要在前瞻性多中心研究中进一步验证。未来需要前瞻性、多中心研究来验证这些结果，并进一步阐明侧支循环与取栓策略之间的相互作用。