综述：根治性膀胱切除术后生活：膀胱切除术后患者报告生活质量的混合方法靶向综述

《BJUI Compass》：Life after radical cystectomy: A mixed-methods targeted review of patient-reported quality of life following bladder removal

本综述系统整合了定量与定性研究，深入探讨了根治性膀胱切除术（RC）对患者生活质量（QOL）的多维度影响。文章揭示了RC在性功能、生理功能等领域造成的严重且持久的损害，强调了改善患者术前咨询与长期支持策略的紧迫性，并为特定非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者考虑保膀胱策略提供了重要的决策依据。

　　

Abstract

Background

根治性膀胱切除术（Radical Cystectomy, RC）是一种改变生命的手术，主要用于治疗肌层浸润性膀胱癌（Muscle-Invasive Bladder Cancer, MIBC），偶尔也用于治疗高风险的非肌层浸润性膀胱癌（Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer, NMIBC）。虽然该手术可以挽救生命，但它通常会导致生活质量（Quality of Life, QOL）的显著变化。本综述综合了当前关于RC患者QOL结局的定量和定性文献，重点阐述了RC术后的影响领域和最小程度的恢复情况。

Methods

我们在Medline进行了一项靶向文献回顾，检索了2013年至2024年间使用定性方法报告RC患者体验和QOL结局重要方面的研究。第二次检索则侧重于使用定量方法报告QOL的临床研究。研究根据研究人群和报告的结局类型进行筛选。最终选取了九项定性研究以识别与QOL概念相关的重要主题，并选取了七项定量研究来提取报告的患者结局结果。这些结果使用已确定的主题（性功能、生理功能、情绪功能、工作功能、日常生活活动及家庭-社会功能）进行分类。对关键的QOL领域进行了检查，并根据损伤严重程度和恢复潜力进行了组织。

Results

患者的疾病对性功能、生理活动能力、情绪健康、日常生活活动、工作功能和社会互动均产生了影响，其中前两个领域受RC的影响最为深远。情绪挑战和对家庭支持的依赖在RC术后普遍存在，但在第二年有所改善。定性研究结果也强调了患者所经历的复杂情绪和社会调整。

Conclusion

本综述强调了RC对QOL多个维度的广泛影响，表明迫切需要改进患者咨询和长期支持策略。研究结果突出了在考虑治疗方案时，对患者进行有关QOL潜在变化教育的重要性。在特定的NMIBC病例中，通过患者和临床医生的共同决策，可以根据临床背景和患者的个体需求考虑保膀胱策略。

1 INTRODUCTION

膀胱癌是全球第九大常见癌症，有25%的病例在进展后期才被诊断。2024年，美国癌症协会估计美国将有83,190例新发膀胱癌病例和16,840例相关死亡。对于接受根治性膀胱切除术（RC）的患者，该手术的30天死亡率为2.7%，90天死亡率为4.9%。此外，RC与较高的术后并发症发生率相关，低级别Clavien并发症的发生率在50%至88%之间，高级别Clavien并发症的发生率在30%至42%之间。

RC永久性地改变了身体储存和排泄尿液的方式。该手术涉及膀胱及邻近淋巴结的切除，也可能涉及部分肠道、卵巢、子宫、前列腺和部分阴道的切除。目前，这种手术治疗与基于顺铂的新辅助化疗联合用于治疗非转移性MIBC。根据NCCN肿瘤学临床实践指南，对于高风险NMIBC的初始管理，BCG初治且具有极高风险特征（如淋巴血管浸润）的患者以及BCG无应答或不耐受的患者，首选膀胱切除术。

接受RC的患者面临的一个重要问题是其生活质量（QOL）。QOL指的是患者的整体福祉，包括生理、情绪、社会及功能方面，而患者报告结局（Patient-Reported Outcomes, PRO）是直接来自患者的任何健康状况方面的测量。在临床实践中，QOL和PRO评估共同使用时，可能有助于确保癌症护理侧重于改善患者的感受和功能。

历史上，对非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者的QOL评估在研究中的代表性不足。这令人惊讶，因为四分之三的新发膀胱癌诊断是NMIBC。然而，越来越多的研究考察了NMIBC患者RC术后的QOL。为了理解该手术对患者的影响，我们提供了定性和定量文献的综合综述。尽管我们最初主要关注专门针对NMIBC的研究，但由于此类报告数量有限，我们纳入了所有关于膀胱癌（泛指）患者的研究，以及一篇包含MIBC亚人群的论文。

通过结合定量和定性研究的数据，我们希望更全面地看待RC对QOL的影响，特别是关于NMIBC的影响。研究结果围绕QOL研究中的常见主题（性功能、生理功能、情绪功能、日常生活活动、工作功能及家庭和社会功能）进行组织，突出了可衡量的结局以及患者个人的生活体验。

2 METHODOLOGY

我们首先考察了使用定性方法（如焦点小组和访谈）的出版物，以征集患者认为重要的健康概念和方面。在本文中，我们将这部分综述称为“定性研究”。在回顾的九项定性研究中，没有按膀胱癌类型对患者进行区分，但有三篇论文将NMIBC作为一个独立的组别，一篇论文报告了MIBC患者。由于没有关注任何特定的手术方法或膀胱癌病理学，这使我们能够捕捉到接受该手术的患者认为重要的所有健康方面的细微差别。

此外，我们还纳入了包含PRO问卷和其他调查的临床研究，以分析和报告接受RC患者的QOL。我们从研究和观察组中检索了患者体验的定量结果，以理解这些研究中描述的患者体验的概念和变化。我们在本综述中将研究结果总结为“研究的定量部分”，更多细节将在以下段落中描述。

2.1 Search in databases and retrieval of the articles

这项概况审查分两轮进行，分别侧重于定量出版物和描述膀胱切除术后患者体验的定性出版物。检索在Ovid数据库（Medline）中进行。

定性研究： 检索策略基于SPIDER框架：S（样本）：接受膀胱切除术（部分或根治性）或肾切除术的泌尿系癌症患者。PI（感兴趣的现象）：疾病对患者生活的影响（从患者角度）。D（设计）：半结构化深入访谈或焦点小组。E（评估）：患者体验。R（研究类型）：定性研究或包含定性元素的混合方法研究，或调查研究。此检索的时间范围是2013年至2023年。定性研究确定了患者描述其疾病和/或治疗体验时报告的关键概念。这些概念被归类到与QOL框架相关的主题中，如生理、情绪、社会健康及功能。这些主题随后被用于对下面定量检索的结果进行分类。

定量报告： 使用PICOs模型进行检索：P（患者/人群）：泌尿系癌症患者——一组更广泛的与尿路和膀胱癌恶性肿瘤相关的关键词。I（干预）：所有类型的临床试验。C（比较器）：单臂研究。O（结局）：患者报告结局（PRO）和QOL。S（研究设计）：介入性和观察性研究（排除病例报告）。此检索时间限定在2014年至2024年6月之间。

附录A提供了每次检索的算法细节（表A1和表A2）。

从Medline检索到的文章由一位专家评审员进一步审查，以排除那些不在范围内、重复、或未使用预期方法学或干预类型等的文章。第二位专家评审员（临床专家）随后检查清单并最终确定本次综述的选择：九项用于定性研究，七项用于定量研究。筛选详情请参见图1和图2。

2.2 Synthesis of summary results

在特定领域内的研究结果被总结，以突出基于潜在状况（癌症类型）、观察时间和治疗方式的患者体验的细微差别。

3 RESULTS

我们找到了九篇定性研究文章和七篇定量研究文章，分别总结在表1和表2中。对于定量研究结果，RC术后组通常与一个比较组进行比较，例如接受替代治疗（如TURBT、免疫疗法、化疗）的患者组，或健康对照组，或者在有些情况下，同一RC术后组在不同时间点的得分进行对比。比较对象已在每种情况下说明，并在表2中对每项研究进行了总结。

定性研究发现被安排到描述QOL的关键概念类别和领域中。这些领域直接反映了患者的观点，补充了定量数据。结果按广泛的QOL领域和影响严重程度组织，根据定量报告，影响最严重的领域显示恢复的证据最少。每个功能区域内的定性QOL常见问题如表3所示，而关键的定量结果如表4、表5和表6所示。

3.1 Sexual functioning

定量研究显示RC对性功能有显著影响。Jung等人向2000名NMIBC患者邮寄了QOL调查问卷（EORTC QLQ-C30和EORTC NMIBC-24），自诊断起的平均时间为3.4年。对返回的376份问卷（共2000份）的分析显示，与未进行膀胱切除术并接受替代治疗（TURBT、免疫疗法、化疗等）的患者相比，接受RC（5.6%）的患者在性亲密方面报告了最高程度的不适，并且在性功能的几乎所有领域得分都显著更差（通过EORTC QLQ-NMIBC24测量）。Rogers等人发现，在RC治疗后期间（RC术后3-12个月）和恢复期（RC术后12个月），性功能和男性性问题的评分均比基线更差。Catto等人发现，在RC术后3至12个月期间，报告的性功能没有改善。

定性文献中最常报告的与性功能相关的问题是勃起功能障碍，这是一种与治疗相关症状相关的特定形式的性功能障碍。Yi等人指出，性功能障碍的增加已被“平静地”接受，但Gupta等人收到一位膀胱切除术患者的回应，强调需要在手术前就性问题进行公开和诚实的咨询。Mohamed等人进一步强调了这一点，指出他们研究中只有20%的患者报告其医生在讨论治疗方案时提到了性功能可能发生的变化。

只有一项研究考察了性功能与年龄的关系，并报告了两种截然不同的观点。一位68岁的患者并不特别关心性亲密关系，并承认如果更年轻可能会更重要。相反，另一位患者强调：“即使你变老了，你仍然想要那种亲密，所以我认为这很重要。” Fu等人在其来自中国的研究（平均年龄70岁）中评估了108名参与患者的性功能。他们发现，他们研究中的“所有患者”都表示性生活不活跃，并且没有性方面的担忧，因此在RC术后没有报告性方面的困扰。

3.2 Physical functioning

Rogers等人发现，在RC治疗后随访期间（在3、6、9和12个月时间点收集的调查），生理功能比基线时更差（基线时为84.1，RC治疗后为71.0，p=0.002）。同样，Mastroianni等人发现，与健康人群对照组相比，在膀胱切除术后6个月（p<0.001）、12个月（p<0.04）和24个月（p<0.045）的时间点，生理功能均受损。Catto等人发现，RC患者在3个月时生理功能下降，但在6至12个月之间恢复到基线水平。

定性回顾中报告的最常见的生理功能问题是泌尿问题。在Fitch等人的研究中，患者抱怨尿失禁或造口漏液。这些抱怨因患者感觉医疗保健专业人员没有就发生漏液时该怎么办给予适当指导而进一步加剧。Mohamed等人发现，43.33%的患者在泌尿功能方面遇到困难，例如无法控制尿液和漏液。同一项研究还发现，患者报告缺乏关于使用造口器具和导尿管的充分培训。

3.3 Emotional functioning

Mastroianni等人发现，膀胱切除术后六个月，与健康对照组相比，情绪功能受损（p<0.001）。这些作者还发现，在中期恢复（随访12个月）时，接受开放RC的患者情绪功能比健康对照组恶化更严重（p=0.03）。Rogers等人发现，基线时RC组有56%的人报告焦虑，而TURBT组为36%（p=0.03），他们还发现基线时RC组报告的未来担忧数量多于TURBT组（p=0.005）。然而，他们也发现，RC组的平均未来担忧得分从基线到恢复期有所下降（p=<0.001）。Catto等人也发现RC组从3个月到12个月（从基线算起）的未来担忧得分有所下降；然而，原始数据无法获取。

定性出版物中通过访谈和焦点小组识别出情绪功能的众多方面。大多数研究发现，患者因癌症诊断或RC而经历恐惧、焦虑和担忧等情绪影响。Garg等人报告，一位患者“宁愿经历任何事情也不愿切除膀胱”。Fitch等人指出，患者希望参与其治疗的医疗保健专业人员清晰、一致地提供有关膀胱癌和治疗计划的信息，并及时提供这些信息以避免焦虑和困惑。Rammant等人指出，一些患者在RC术后（大约术后六个月）因情绪困难而与心理学家交谈。接受RC的患者经历的其他情绪问题包括对过去的后悔、成为他人负担的感觉、羞耻感，以及RC术后感觉不正常。

3.4 Daily living activities

Rogers等人使用EQ-5D-5L和EORTC QLQ-C30问卷评估了膀胱切除术后RC治疗期间的患者（前6个月有37份回应，第二个六个月有10份回应）。从EQ-5D回应来看，与基线相比，行动能力出现更多问题（基线时为32%，RC治疗后为48%，p=0.02），进行日常活动也遇到更多问题（基线时为47%，RC治疗后为78%，p=0.004）。Tsai等人使用WHOQOL-BREF问卷发现，与接受保膀胱疗法（BST）的患者相比，NMIBC RC患者在术后头40个月内报告的日常生活活动得分较低。

定性研究为日常限制提供了更多背景信息，例如穿衣困难、睡眠习惯改变以及饮食习惯改变。

3.5 Work functioning

我们从定量文献回顾中发现的另一个关键问题是膀胱切除术患者面临的经济困难。Jung等人指出，NMIBC患者通常因膀胱癌护理和监测而承受高额费用。使用EORTC QLQ-30，Mastroianni等人报告，在RC术后6、12和24个月的时间点，与健康人群对照组相比，膀胱切除术患者报告了更多的经济困难（p<0.003）。

在中国，Fu等人报告膀胱癌患者面临高额费用，主要是由于造口相关费用、化疗和常规治疗费用。他们还报告，单造口患者的造口成本显著低于双造口患者，并且单造口患者发生逆行感染的可能性较小，进一步降低了治疗需求成本。

九篇定性论文中只有三篇涉及工作功能。Yi等人研究中，一位患者表示他们因膀胱切除术被迫离职，感觉自己的身体垮了。另一位患者报告说，手术后他们只能参加两三个小时的工作会议，之后就会感到不适。McMullen等人报告，一位膀胱切除术患者低估了辅助化疗后重返工作岗位所需的时间。该患者最初预计两周后重返工作岗位，但实际恢复期是两个月。

3.6 Family and social functioning

社会功能在RC术后第一年受到显著影响，第二年逐渐改善。Tsai等人使用WHOQOL-BREF问卷发现，与BST患者相比，NMIBC RC患者在术后头40个月内报告的社会领域总分总体下降。

定性数据显示，患者最初严重依赖家庭成员管理尿路造口，但这种依赖性随着时间的推移而减少。一些患者对因存在尿路造口袋而建立新的亲密关系表示担忧，尽管其他患者表现出务实的态度，接受自己的状况并继续前进。仅有两项研究报告了因情绪影响和受阻的生理功能造成的社会隔离。患者承认独自经历了“漫长的旅程”，并因生活彻底改变而感到无助。Cerruto等人要求患者在手术后多个时间点报告其QOL。五年后，患者对伴侣的依赖减少，特别是在尿路造口的管理方面，并表示友谊和社会互动对他们来说“足够了”。七年后，社会关系的恢复改善了他们的生活，他们觉得依赖不再是个问题。

4 DISCUSSION

当患者接受根治性膀胱切除术时，他们的QOL会立即发生巨大改变。他们的性功能很可能受损，并且在QOL文献中没有证据表明能完全恢复。随着更多研究，或许可能找到数据显示患者报告性功能恢复。

虽然研究显示性功能受损，但关于RC术后随之减少或缺失的性生活的影响，数据好坏参半。Fu等人报告，所有患者在膀胱癌指数（BCI）问卷中回答称性生活不活跃且没有性方面的担忧，然而这项研究来自中国，研究人员评论说，在这种文化保守的背景下，老年人（平均年龄70岁）的性需求可能较低。年龄可能是一个重要因素，因为Gupta等人的一位参与者提到，如果更年轻，性亲密会更重要，但另一位患者表示即使人们变老，性亲密仍然重要。这显示了不同年龄和文化背景下与QOL相关的细微差别，也强调了在选择问卷时考虑文化适应和验证的建议的重要性。

生理功能受到癌症和RC的影响。在第一年，发现患者报告的生理功能状态与基线相比有所下降。这意味着手术后，患者感觉自己的身体状况持续下降。我们没有发现报告RC患者12个月后生理功能的定量研究，这可能表明存在进一步研究的空间。从我们定性回顾的九项研究中，我们发现RC术后困扰患者的最常见的生理和医学问题是疝气、尿路感染或造口梗阻、肠道功能挑战、疼痛和疲劳以及尿失禁。此外，患者还经历感染、血尿、勃起功能障碍、体重增加、阴道干燥、疝气和淋巴水肿。这些痛苦要么是由RC引起或加剧的，此外还有患者对癌症的躯体反应以及其他治疗的潜在副作用。

定量数据显示，基线时RC组比TURBT组经历更多的焦虑和未来担忧，但RC术后未来担忧得分下降，这似乎表明随着时间的推移，手术后出现了一定程度的习惯化。经历焦虑和恐惧的主要原因似乎是缺乏与患者医疗团队就治疗计划、预期结果以及疾病和治疗方案的后果进行良好、及时的沟通。看到更多关于RC治疗后更长期情绪功能的研究将令人鼓舞。

RC对日常生活活动的影响是显著的。我们发现，日常生活活动在RC后第一年似乎下降，患者报告的行动能力变差，日常活动受到基線水平的阻碍。RC术后日常生活的不便反映了患者需要适应新生活的方式。需要更多的定量数据来观察患者的日常生活活动是否会从基线改善到一年以后，因为缺乏此类长期数据。

越来越多的研究探讨了RC的经济影响。根据定量分析，Jung等人报告，在所有癌症类型中，从诊断到死亡，接受RC的NMIBC患者每人给医疗系统带来的成本最高。即使在两年后，与健康人群对照组相比，RC患者仍报告经济困难。根据定性分析，患者报告低估了重返工作岗位的时间，并且RC手术意味着他们不能再花那么多时间在工作会议上。如果患者需要自己承担大部分或全部医疗费用，他们可能会面临巨大的经济压力，可能导致储蓄耗尽或欠下大量债务。在接受癌症治疗和从RC手术中恢复期间工作的能力也有限，这减少了患者自筹资金治疗的可能性。

尽管我们看到RC术后头6-12个月内社会功能恶化，但一些定量研究报告第二年有所改善。一些患者报告说，他们最初依赖伴侣或家人帮助处理尿路造口，但随着时间的推移，这种依赖变得不那么成问题。

因此，现有文献强有力地支持，有大量证据表明接受RC的膀胱癌患者通常在RC术后许多月内QOL显著受损；这一发现得到了Winters等人 exhaustive 研究的支持，该研究发现与倾向匹配的非癌症对照组患者相比，166名RC患者在诊断后14.6个月时心理和生理健康均下降。此外，Garg等人强调了与该手术相关的深刻心理和实践担忧，特别是针对NMIBC患者。一位参与者讲述了他们社区中一位在根治性膀胱切除术后因QOL显著下降而自杀身亡的个人的悲惨经历。另一位参与者表达了对带着造口生活如何严重扰乱其生计的忧虑，强调了患者与该干预措施相关的根深蒂固的恐惧和挑战。

鉴于RC后QOL下降的充分记录以及患者对恢复方面（可能很小或不存在）真实且通常合理的恐惧，延迟手术成为一个重要的考虑因素，即使它最终对生存是必要的。Taylor等人最近的一项研究观察了578名BCG无应答NMIBC患者的队列，其中一些接受了前期RC（28%），其余患者接受了保膀胱治疗（72%），在中位随访50个月（20-69个月）时，两组之间的临床终点（即无转移生存期、癌症特异性生存期或总生存期）没有统计学显著差异。这些数据表明，至少一个疗程的保膀胱治疗在中期是安全的，转移和膀胱癌死亡的发生率较低，进一步支持了NMIBC患者群体中的机会窗口。

在NMIBC患者群体中，经过知情和深思熟虑的保膀胱治疗试验至少可以暂时以重要的方式保护QOL。RC导致的性和生理衰退至少可以暂时避免，同样可以避免的还有RC术后的情绪健康挑战、行动不便以及无法进行日常活动。此外，Catto等人得出结论，他们的数据并不支持RC作为所有患者护理标准。

我们的综述并非没有局限性。这项靶向综述旨在提供关于使用RC和QOL的研究格局的结构化概述，而不是评估相对有效性或证据质量。因此，我们没有进行正式的偏倚风险评估，这更适用于具有元分析或决策目标的系统综述。所确定的研究涵盖了广泛的设计和背景（例如，RCT、观察性研究等），对此单一的RoB工具并不普遍适用。我们没有应用不适当或过于泛化的评估，而是选择以叙述方式呈现关键的设计特征和局限性。然而，我们已在讨论中以叙述方式透明地报告和描述了研究层面的局限性，使读者能够谨慎地解释研究结果。

在回顾的九项定性研究中，没有按膀胱癌类型对患者进行区分；三篇论文将NMIBC作为一个独立的组别，只有一篇论文报告了MIBC患者。这对于理解RC手术前后患者体验的全部细节是一个限制，仍然是未来研究的一个领域，以便就每个特定组别的手术时机提出知情的建议。本综述严格关注QOL结局；然而，纳入肿瘤学结局以发现任何潜在的关系将会很有趣。此外，在报告经济困难时，应注意EORTC QLQ-30问卷中只有一个问题涉及癌症患者经历的经济困难。这限制了对财务状况进行稳健分析的能力。所纳入研究在研究设计、随访时间和QOL测量工具方面的异质性限制了直接可比性，并可能引入偏倚。此外，必须注意的是，几项研究的样本量较小，特别是在定量研究中，这可能会影响研究结果的普遍性。我们还认识到，一些研究中的文化因素（例如，性健康报告方面的差异）可能并不广泛适用。

总之，我们的混合方法通过捕捉可量化的结局和患者细微的体验，提供了全面的分析，使其成为专注于加强以患者为中心护理的临床医生、研究人员和政策制定者的宝贵资源。值得注意的是，我们的综述强调了RC对患者QOL的影响，这需要患者和临床医生共同仔细考虑。

CONFLICT OF INTEREST STATEMENT

自工作初始规划以来，Ingolf Griebsch 仍受雇于 Ferring Pharmaceuticals。在过去36个月内，他在2023年9月之前收到来自Boehringer Ingelheim的资助/合同，并从2023年10月至今收到来自Ferring Pharmaceuticals的资助/合同。自工作初始规划以来，Kristian Juul 仍受雇于Ferring Pharmaceuticals。过去36个月无内容需声明。自工作初始规划以来，Andrew Bottomley 仍受雇于Bottomley Consultants。在过去36个月内，Bottomley Consulting Group与许多资助研究活动的制药公司合作。自工作初始规划以来，Roya Sherafat-Kazemzadeh、Tori Brooks、Rocco Adiutori 和 Sonia Botherel 受雇于MAPI Research Trust。过去36个月无内容需声明。自工作初始规划以来，Jack Pemment 仍受雇于ICON Plc。过去36个月无内容需声明。