社区行为健康照护中保真度监测实践的现状、障碍与促进策略：一项混合方法研究

为解决社区行为健康照护中证据实践（EBP）保真度监测的实施难题，研究人员通过混合方法研究，系统调查了印第安纳州行为健康机构及全美中介组织的监测实践现状。研究发现，65%的机构开展保真度监测，但多依赖自我报告和病历审查等非标准方法，而直接观察等金标准使用率低。研究揭示了 clinician（临床工作者）、agency（机构）和 system（系统）层面的多重障碍，并提出了构建"保真文化"、多层级支持策略及人工智能技术应用等创新解决方案，对提升社区行为健康服务质量具有重要意义。

　　

在美国，每年有近20%的人口受到心理健康或物质使用障碍的困扰。尽管多种行为健康证据实践（Evidence-based practices, EBP）已被开发用于有效治疗各类行为与心理健康问题，但这些实践只有在高保真度（即按照既定方案）实施时才能发挥最佳效果。遗憾的是，社区行为健康机构中普遍存在EBP实施保真度不足的问题，导致"项目漂移"（program drift）现象——即干预措施偏离原设计，进而降低对患者的临床效益。更严峻的是，由于EBP实施成本高昂，低保真度可能危及组织投资的回报率，进而影响这些实践在资源受限环境中的可持续应用。

保真度监测作为确保EBP实施质量的关键手段，其金标准是通过直接观察（direct observation）对治疗会谈进行编码评估。然而，这种方法存在成本高、耗时长、操作复杂等资源相关障碍，使得资源有限的社区行为健康机构难以频繁采用。尽管已有一些替代性监测方法（如行为演练评估、图表刺激回忆、临床工作者自评等）被开发使用，但社区行为健康环境中当前的保真度监测实践状况、相关障碍及促进因素仍缺乏系统研究。印第安纳州作为面临劳动力短缺、资金有限和高行政负担等挑战的地区，尤其需要了解当地行为健康机构的实际监测实践与需求。

为此，由Brigid R. Marriott博士和Zachary W. Adams博士领导的研究团队开展了一项混合方法研究，旨在：（1）描述印第安纳州社区行为健康照护中当前的保真度监测实践；（2）了解行为健康工作者对哪些保真度监测方法认为可接受且可行。该研究源于与印第安纳州精神健康与成瘾部门（DMHA）的服务合同项目，旨在开发由当地行为健康合作伙伴指导的持续EBP保真度监测基础设施。研究成果发表在《The Journal of Behavioral Health Services》上，为改善社区行为健康服务质量提供了重要实证依据。

研究人员采用同步混合方法设计，结合量化调查和质性访谈收集数据。量化数据通过基于网络的调查问卷收集，对象为印第安纳州行为健康领域的从业者（N=191），包括治疗师、主管、康复教练、机构领导等，调查内容涵盖当前保真度监测方法、潜在方法的可接受性与可行性以及促进监测的策略。质性数据通过半结构化访谈收集，对象包括印第安纳州的行为健康临床工作者、主管和机构领导（N=10）以及全美各地的中介组织（Intermediary Organizations, IO）领导者（N=11），访谈聚焦于持续保真度监测的促进因素、障碍和优先事项。数据分析采用描述性统计和快速质性分析方法，确保在项目时间限制内兼顾严谨性与实用性。

研究结果揭示了当前保真度监测的多方面现状：

当前实践概况

约65%（n=125）的调查受访者表示其机构目前监测所提供的实践或治疗方法，与访谈中大多数行为健康合作伙伴（90%）和IO领导者（63.6%）报告其组织进行某种保真度监测的情况一致。访谈发现，监测实践在临床工作者就业初期（如最初几个月）或取决于其执照状态时往往更为密集，大多数监测在临床工作者争取执照期间更频繁进行，而一旦获得执照后通常不再接受持续临床监督。

使用的保真度监测方法

在开展保真度监测的机构中，最常用的方法是临床工作者自我报告（59%）和审查患者图表或治疗计划（59%），其次是审查账单编码（22%）、患者报告（16%）、提交治疗会谈录音录像（12%）和行为演练评估（7%）。另有3%的调查参与者报告使用实时/直接观察。有趣的是，尽管调查中直接观察的认可度很低，但70%（n=7）的行为健康合作伙伴访谈参与者却认可其机构使用直接观察治疗会谈的方法，这可能反映了访谈样本对保真度监测更感兴趣和参与度更高。此外，行为健康合作伙伴访谈中还出现了使用知识检查（如评估对EBP基础理解的简短测验）作为一种保真度监测方法。IO领导者则指出，保真度监测方法取决于所实施的EBP，最常见的方法包括现场访问保真度审查、记录会谈的观察编码、通过辅导/咨询会谈进行监测以及主管观察或监测。

可接受且可行的监测方法

调查参与者认为最可接受且可行的保真度监测方法与其最常使用的方法一致，按频率降序排列为：审查患者图表或治疗计划（55%）、临床工作者自我报告（53%）、患者报告（30%）、行为演练评估（25%）、审查账单编码（19%）以及提交会谈录音录像（16%）。行为健康合作伙伴访谈中，参与者通常偏好多种方法组合而非单一方法，直接观察、在监督背景下进行的监测以及记录审计和审查是访谈中更常被提及为可行和/或可接受的具体方法。

促进因素

调查参与者认为可促进保真度监测的策略包括机构要求（45%）、认证要求（41%）、行政支持（35%）、主管要求（29%）、提交录音的激励措施（24%）和设备资源（21%）。行为健康合作伙伴和IO领导者的访谈揭示了既相似又不同的促进策略。两者共同报告的保真度监测促进因素包括机构支持、保真度监测基础设施和临床工作者动机。机构对保真度监测的理解与支持以及认同被双方视为关键促进因素。关于基础设施，行为健康合作伙伴提到需要足够的人员和时间进行监测，尤其是主管人员；IO领导者则提到有IO员工进行保真度评估、高效的保真度工具以及在机构内建立进行保真度监测的内部能力。仅由行为健康合作伙伴指出的促进因素包括低负担方法和将保真度监测定位为培训的一部分；而仅由IO领导者指出的因素则包括将激励措施与保真度监测挂钩（如达到特定保真度分数的增强费率）、提供基于保真度审查的反馈、与临床工作者建立牢固关系以及与州政府或其他组织外包或合作。

保真度监测与记录会谈的障碍

IO领导者访谈中，最常报告的保真度监测障碍是耗时耗资源以及机构或州级缺乏现有保真度监测基础设施。其他已识别的障碍包括监测保真度时的"审计"感、低保真度分数的潜在后果（如未达标可能降低报销费率）、未提供任何激励措施以及劳动力短缺和流动。行为健康合作伙伴访谈虽未专门询问保真度监测障碍，但被问及记录治疗会谈的障碍时，他们提到了机构政策（如严格政策、漫长审批流程）、HIPAA与隐私相关担忧、成本与设备障碍以及临床工作者对反馈或评估的不适感。

研究结论与讨论部分强调了多方面的重要发现。研究表明，社区行为健康机构中的保真度监测实践存在显著差异，虽然多数机构开展某种形式的监测，但主要依赖自我报告和图表审查等可能高估保真度的替代方法，而直接观察等金标准方法由于资源限制难以实施。这种差异可能影响EBP的实施质量和患者 outcomes（ outcomes）。

研究揭示了多层次的保真度监测障碍与促进因素。在机构层面，机构支持、监测基础设施和政策是关键决定因素；在系统层面，将激励措施与保真度监测挂钩可能提高参与度，但也可能导致 unintended consequences（意外后果），如为了获得资助或高报销率而影响评级的客观性；在临床工作者层面，动机、对监测的看法、对反馈的不适感以及感知的HIPAA与隐私问题会影响监测参与度。这些发现强调了采取多层级方法解决保真度监测障碍的必要性。

研究人员建议构建"保真文化"（fidelity culture），即重视、支持并将保真度监测融入临床实践的组织文化。具体策略包括将监测嵌入现有工作流程（如临床监督）、为临床工作者和主管提供记录与审查会谈的时间、制定明确的录音政策以及提供必要设备。人工智能技术（如Lyssn.io）作为自动化编码和生成会谈摘要的工具，可能是解决资源限制下保真度监测挑战的一种有前景、可扩展且符合成本效益的方法。

研究也存在一些局限性。数据来自质量改进服务项目而非正式研究，样本通过便利和滚雪球抽样招募，可能无法代表更广泛的行为健康专业人员群体。所有调查受访者均来自美国中西部一个州，结果可能不适用于其他州或地区。使用快速质性分析可能错过与传统方法相比的细微主题。此外，保真度的具体组成部分（依从性与能力）未明确说明，组织间EBP使用的差异也未探讨。

尽管如此，这项研究为了解社区行为健康环境中的保真度监测实践提供了重要初步证据。研究结果强调需要开发可扩展、可持续的监测方法，并采取多层级支持策略应对系统、机构和临床工作者层面的障碍。未来研究应扩大样本范围，探索特定EBP和人群的监测实践，评估人工智能等创新技术的可行性，并考察激励措施对保真度监测的影响，从而促进社区行为健康服务的高质量实施与持续改进。