聚焦重复性负性思维的接纳承诺疗法与非指导性疗法在儿童广泛性焦虑障碍中的个体化比较研究

本研究针对儿童广泛性焦虑障碍（GAD）治疗中认知行为疗法（CBT）疗效有限且缺乏高效干预的问题，通过随机单案例实验设计比较了聚焦重复性负性思维（RNT）的接纳承诺疗法（ACT）与非指导性疗法（NDT）的疗效。结果表明，RNT聚焦的ACT在改善情绪症状和病理性担忧方面显著优于NDT，且担忧减少介导了治疗效果，为开发高效、可及的儿童GAD干预提供了新方向。

　　

儿童广泛性焦虑障碍（Generalized Anxiety Disorder, GAD）是最常见的焦虑障碍之一，其特征为持续且过度的担忧，常被感知为不可控制，涉及多个事件且持续至少6个月。这种病理性担忧作为一种无效的应对机制，充当回避策略以减少某些痛苦刺激带来的不适。此外，此类担忧被视为重复性负性思维（Repetitive Negative Thinking, RNT）的一种形式，RNT是一个更广泛的概念，还包括沉思和其他形式的坚持性思维。童年期经历GAD与青春期和成年期发展其他焦虑障碍和抑郁的风险增加相关，同时患儿通常在社交互动、学业表现和家庭关系等方面遇到困难。在低收入和中等收入国家，这些挑战可能更为严峻，儿童获得心理健康服务的机会有限，主要由于公共卫生系统中专家的短缺以及旅行和私人治疗的高成本。

认知行为疗法（Cognitive-Behavioral Therapy, CBT）是治疗儿童GAD最常用和研究最多的心理干预，但其缓解率通常较低，且相当比例的儿童在接受治疗后可能仍需长期治疗。此外，CBT仅显示出比心理安慰剂干预（如非指导性疗法（Non-Directive Therapy, NDT））略好的效果。鉴于在效果和效率方面改善儿童GAD治疗的显著机会，以及中低收入国家儿童获得治疗的机会有限，开发有效、简短且可及的心理干预至关重要。一种方法是通过视频会议提供干预，因为这可以降低旅行成本并为照顾者节省时间。最近的一项元分析表明，在线治疗可有效减少儿童焦虑症状。

在此背景下，一种可能有效减少儿童GAD症状并适应虚拟环境的疗法是接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy, ACT）。ACT是语境行为科学（Contextual Behavioral Science, CBS）的一种实际应用，在过去十年中迅速扩展了其经验支持，并越来越多地在儿童中进行测试。ACT的目的是促进心理灵活性，通常被描述为六个中级过程的相互作用。近年来，基于关系框架理论（Relational Frame Theory, RFT）的心理（不）灵活性的概念化已经出现。心理不灵活性被概念化为与持续私人事件的即时功能协调的反应功能类别。当经历具有厌恶功能的私人事件时，这种关系操作会导致从事经验性回避并失去与积极层级强化物（即价值观）的联系。相反，心理灵活性被视为一种反应功能类别，其特征是将自己的私人事件与“指示性我”进行层级框架化。这种关系反应通常减少私人事件的辨别功能，使个体能够推导与积极层级强化物（即价值观）相关的规则，并在其影响下行动。

其他概念化将RNT视为在许多学习历史中与厌恶私人事件协调的主导反应形式。因此，已经开发了简短的ACT干预来拆解有问题的RNT模式。这些RNT聚焦的ACT干预在经历情绪困难（如抑郁、GAD、问题性悲伤、恐慌障碍或纤维肌痛）的成年人中显示出非常有希望的结果，在抑郁儿童中也是如此。与RNT聚焦ACT干预在儿童抑郁中的有希望结果一致，并且担忧在GAD中的核心作用，预计这种干预对GAD儿童也有效。因此，本研究旨在比较针对哥伦比亚GAD儿童设计的、通过视频会议实施的简短RNT聚焦ACT协议与NDT干预的效果。选择NDT作为比较有两个原因：首先，如上所述，一些研究发现CBT在儿童中并不比NDT更有效或仅略有效；其次，NDT是一种非结构化干预，可以轻松适应简短格式。

NDT通常被用作临床试验中的心理安慰剂。它植根于客户中心传统，认为人类具有内在的增长和自我实现能力。治疗师在NDT中的角色是通过采取共情立场并鼓励客户分享他们的经历、情绪和思想来支持这一过程，而不提供解决方案或工具来解决他们的困难。然而，有证据表明它可能是情绪障碍的有效干预。例如，Cuijpers等人（2024）发现NDT在治疗成人抑郁方面实现了统计学上显著的中等效应大小。在儿童中，NDT已显示出对焦虑的积极效果，而Riley和Gaynor（2014）报告称它可能对某些抑郁儿童有益。

RNT聚焦ACT与NDT之间的比较采用了两样本、随机、单案例实验设计（Single-Case Experimental Design, SCED）。这种方法将SCED与随机对照试验相结合，能够对每个参与者的干预效果和变化过程得出强有力的结论。此外，我们采用单案例报告和行为科学解释（Single Case Reporting and Interpretation in Behavioural Science, SCRIBE）来描述此SCED。

研究招募了17名8至12岁的儿童，这些儿童通过社交媒体的公开公告招募，入选标准包括年龄范围、父母对孩子担忧和焦虑困难的感知，以及基于迷你国际神经精神病学访谈（Mini International Neuropsychiatric Interview, MINI-KID）的GAD初步诊断。排除标准包括任何正在进行的心理或精神病治疗，以及通过MINI-KID初步诊断访谈确定的高自杀风险。最终样本包括17名参与者，其中12名女孩，平均年龄9.41岁（标准差1.27）。在MINI-KID访谈的初步评估中，12名参与者被确定有共病条件，包括其他焦虑障碍、抑郁、对立违抗障碍（Oppositional Defiant Disorder, ODD）、强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder, OCD）和注意力缺陷多动障碍（Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD）。

研究使用了随机、两样本SCED。参与者在被随机分配到RNT聚焦ACT或NDT干预之前有一个4周的基线期。最后一个作者使用基于网络的工具Research Randomizer以1:1的比例进行简单随机化。自变量是参与者接受的治疗类型。主要结果是情绪症状，过程/中介变量是病理性担忧。这些变量由儿童和父母测量。病理性担忧被定义为过程变量，因为减少担忧（或RNT）被认为是RNT聚焦ACT减少情绪症状的主要过程。这些变量的测量每三天进行一次。

每种干预包括三次45分钟的个体会议，通过视频会议进行，每周安排一次会议。完成干预后，参与者进行了2个月的随访。在此期间之后，接受RNT聚焦ACT干预的参与者结束了他们的参与，而NDT条件下的参与者过渡到RNT聚焦ACT协议。此时，前NDT参与者停止回应工具；因此，他们的结果未包含在本报告中。这一决定是因为对这些参与者实施RNT聚焦ACT协议与开始2个月假期期间相吻合，这可能显著影响参与者的焦虑水平。

研究涉及两名心理学专业人员作为掩蔽评估员。他们的角色是使用MINI-KID访谈与参与者进行访谈。基于这些结果，他们确定了符合GAD诊断标准的参与者。此外，一名研究助理负责收集研究中使用的所有自我报告。该助理也被掩蔽，不知道研究的目标和设计。

RNT聚焦ACT协议我们调整了Salazar等人（2020）设计的协议，用于通过视频会议应用。会议1中，儿童通过使用假设儿童的vignettes进行多范例训练，以区分心理灵活性和不灵活性。之后，儿童在日常时刻识别灵活和不灵活行为的选项。会议2致力于辨别RNT及其在各种活动中的效果，并训练一种替代行为，涉及对持续触发和RNT相关思想进行层级框架化，并选择以价值方向行为。最后，会议3引入了几个练习，旨在识别RNT的触发和RNT相关思想，练习与它们疏远，并从事有价值的行为。

NDT协议的目标是为参与者建立一个积极、反思和共情的倾听空间。它包括三次会议，每次约45分钟。在这些会议期间，治疗师避免使用问题解决策略、建议新行为、扮演专家角色、改变儿童的信念或对项目的成功给予虚假希望。相反，治疗师与参与者进行开放对话，避免对儿童的担忧做出判断或提供建议。

协议完整性和治疗师能力我们对两种协议进行了协议完整性分析。对于RNT聚焦ACT协议，我们调整了先前成人参与者研究中使用的程序。为此，我们设计了一个清单，询问每个会议组件是否被引入以及该组件是否被称职地引入。我们还为NDT协议设计了一个清单。鉴于该协议的非结构性质和缺乏积极干预，清单仅包括是/否问题，类似于协议的相关方面（例如，“治疗师提出开放问题以促进对话”，“治疗师对儿童表达的内容表现出兴趣”等）。治疗完整性评估了18个随机选择的会议（每个干预9个），占总会议的35.3%。每个协议的三个会议1、三个会议2和另外三个会议3被评估。两名独立评估员完成了每个会议的清单。第一作者对所有评估员进行了干预协议的培训。使用Kappa指数评估评估者间可靠性。Kappa值 above 0.81 可以被认为是“几乎完美”。我们还通过将独立观察员指示完成的项目数除以项目总数并乘以100来计算遵守和能力的百分比。

对于RNT聚焦ACT协议，Kappa指数为0.94。RNT聚焦ACT会议的平均遵守百分比为协议中相关临床互动的98.6%。关于治疗师能力，Kappa指数也很高（0.87），称职进行的临床互动的平均百分比为97.1%。对于NDT协议，Kappa指数为0.98，充分进行的方面的平均百分比为96.8%。

治疗师和治疗师培训ACT和NDT协议由五名女性治疗师应用，她们拥有临床心理学硕士学位，并拥有超过五年的心理治疗经验。其中三人目前正在攻读博士研究。所有人在成为临床心理学家的准备过程中都接受了ACT培训。此外，最后一位作者（该干预模型的开发者之一）培训了他们本研究中使用的RNT聚焦ACT协议。最后一位作者还培训了他们NDT协议，并包括多个角色扮演会议，以促进积极和共情的倾听，而不展示问题解决策略。17名参与者根据可用性分配给治疗师。每位治疗师服务2至4名参与者。

数据分析首先评估了情绪症状和病理性担忧测量的纵向因子不变性，这些测量由儿童和父母报告。这一步是必要的，以确保主要结果和过程/中介变量在整个研究中可靠地测量，并且工具没有改变其测量特性。使用R包lavaan进行了具有自回归因子和稳健最大似然估计的多层确认性因子分析，如Kurz等人（2019）所述。

视觉分析和SCED统计分析选择我们选择了适合观察数据模式的统计测试。基线数据显示参与者之间存在高度变异性；一些参与者表现出分数的高稳定性，而其他参与者表现出较低的稳定性率。总体而言，RNT聚焦ACT条件的基线没有显示出显著的改善或恶化趋势。在NDT条件中观察到 somewhat 不同的趋势，一些参与者在基线阶段表现出更明显的改善趋势。这种视觉检查通过进行Parker等人（2011）建议的非参数趋势分析来补充，使用R包scan。

我们观察到所有参与者的基线和干预阶段分数之间存在重叠，使得非重叠效应大小适合这些数据。在RNT聚焦ACT条件中，一些参与者在干预阶段表现出改善趋势，而NDT条件中的一些参与者表现出恶化趋势。这种模式具有临床意义，因为它表明NDT条件中看到的效果可能是暂时的。相反，RNT聚焦ACT条件中的效果可能是渐进的。

分析和控制基线趋势可能至少有两个原因具有挑战性。首先，经验证据表明基线趋势通常被高估，并且随着收集更多基线数据点可能会减少甚至消失。其次，控制即使小的基线趋势也很复杂，并可能导致预测超出可能的分数范围。鉴于GAD往往是一种慢性疾病，症状至少持续6个月，我们采取了保守的方法。我们认为显著的基线趋势可能是由于每3天测量一次的自然变异性导致的分数波动，并且没有控制这些趋势。

与基线阶段相比，分析干预阶段的趋势通常较少挑战，因为通常有更多的观察可用，并且这些趋势不需要预测到后续阶段。基于视觉分析，我们认识到需要考虑这些趋势。因此，我们进行了统计分