成人ICU镇静实践差异研究：高级实践提供者与住院医师管理模式下的临床结局对比

本综述深入探讨ICU不同 staffing model（APP vs resident）对机械通气（MV）患者镇静策略及临床结局的影响。研究发现，APP团队更遵循指南推荐（如优先使用propofol、避免benzodiazepines），显著缩短拔管时间（adjusted HR 1.45）并降低死亡率（adjusted OR 0.55），为优化ICU人力资源配置提供了循证依据。

　　

Highlight

研究设计

本回顾性队列研究评估了纽约长老会医院/哥伦比亚大学欧文医学中心（NYP/CU）两个内科ICU收治的机械通气成人患者。研究经哥伦比亚大学机构审查委员会批准，因回顾性性质豁免知情同意，实验流程遵循人体实验责任委员会道德标准和1975年《赫尔辛基宣言》。

研究ICU

两个纳入的12床内科ICU（APP ICU和resident ICU）位于同一楼层，共享相同的护理人员、呼吸治疗师、药剂师和主治医师团队。唯一区别在于白天负责医嘱执行的初级临床医生团队：APP ICU由执业护士（NP）和医师助理（PA）组成，resident ICU则由住院医师和研究员组成。两个单元均采用相同的多学科查房结构和电子病历系统。

患者特征

共纳入337例患者，其中124例入住APP ICU，213例入住resident ICU。如表1所示，APP ICU收治患者疾病严重程度较低，表现为慢性肾病基线发生率更低、ICU入院当日肾脏替代疗法（RRT）或血管加压药使用频率更低，以及SOFA评分更低。

持续镇静/镇痛药物暴露

几乎所有患者（96%）在插管当日均接受了持续输注镇静剂或阿片类药物。与resident ICU相比，APP ICU患者插管当日苯二氮?类药物暴露显著更低（调整后OR 0.63；95% CI 0.40–0.99；p=0.04），而丙泊酚暴露显著更高（调整后OR 1.73；95% CI 1.07–2.79；p=0.03）。尽管两个ICU实现的镇静深度相似，但插管后第一周内，APP ICU患者的累积苯二氮?类和阿片类药物暴露显著更少，累积丙泊酚暴露显著更多。首日使用丙泊酚与更短的拔管时间（调整后HR 1.45, 95% CI 1.07–1.98; p=0.02）和更低的院内死亡率（调整后OR 0.55, 95% CI 0.33–0.93; p=0.02）相关。

讨论

本研究评估了同一医院内多学科团队 staffing 仅因存在APP versus 住院医师而不同的ICU之间镇静管理的真实世界实践模式。入住APP ICU的患者在MV后更可能接受丙泊酚作为一线镇静剂，并在MV第一周内作为首选镇静剂。此外，APP ICU患者在MV第一周内每日苯二氮?类和阿片类药物总暴露量显著更少，而丙泊酚暴露量显著更多。这些发现表明，与住院医师团队相比，APP团队对镇静指南的依从性更高。

结论与相关性

本研究中，在APP staffing的ICU中接受MV的患者与入住住院医师 staffing的ICU的患者相比，更可能接受持续输注丙泊酚，而更少接受苯二氮?类药物。优先选择丙泊酚作为初始镇静剂与MV持续时间 clinically significant 缩短和院内死亡率降低相关。据我们所知，这是第一项比较由APP团队 versus 住院医师团队照护的接受MV患者镇静使用模式和结局的研究。