综述：前列腺癌盆腔淋巴结管理的叙述性回顾

本综述系统探讨了前列腺癌盆腔淋巴结管理的最新进展，重点分析了影像学（如PSMA PET/CT）、手术（如ePLND、SLNB）和放疗技术的革新。文章强调个性化诊疗的重要性，指出尽管PLND仍是金标准，但新兴技术（如PSMA引导手术）在平衡诊断准确性与降低创伤方面展现巨大潜力，同时呼吁加强临床标准化和对比研究。

　　

引言

前列腺癌（PCa）是全球男性第二常见癌症和第五大癌症死亡原因。精准的疾病分期对治疗方案制定至关重要，而淋巴结转移（LNM）作为不良预后因素，标志着系统性疾病和治愈机会降低。传统影像学如CT和骨扫描曾是检测淋巴结、内脏和骨转移的标准方法，但多参数磁共振成像（mpMRI）和前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射断层扫描（PET/CT）的出现显著提升了诊断精度。

淋巴引流解剖

前列腺的淋巴引流主要途径包括髂总、髂内和髂外淋巴结区域，但存在显著变异性。研究发现，前哨淋巴结可能位于扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND）范围外，如骶前（13%）、直肠旁（2%）等区域。Marcille三角作为关键解剖标志，是连接盆腔和盆腔外淋巴系统的重要站点，其淋巴结阳性常与远处转移相关。

淋巴结分期技术

传统影像学

CT和MRI依赖淋巴结大小和形态评估，但敏感性和特异性有限。短轴直径>8 mm常被视为恶性阈值，但微转移和反应性增生可能导致误判。扩散加权成像（DWI）等先进MRI序列虽能适度提升检测能力，但仍受限于观察者差异和技术问题。

分子影像学：PSMA PET/CT

PSMA PET/CT在初级分期中展现出卓越准确性，其特异性高达95%，但敏感性仅40%-74%。⁶⁸Ga和¹⁸F标记的示踪剂性能相近，后者因半衰期更长和图像噪声更低而逐渐普及。然而，PSMA PET对<5 mm的病灶检测能力受限，这与PET扫描仪的空间分辨率有关。

PSMA PET与常规影像对比

PSMA PET在淋巴结分期上显著优于CT和MRI，患者水平敏感性绝对差异达34.7%-34.8%。其优势在于依据示踪剂摄取而非大小判断转移，但微小病灶漏检仍是挑战。

盆腔淋巴结清扫（PLND）

ePLND仍是淋巴结分期的金标准，尤其对中高风险患者（根据Briganti列线图风险>5%）。尽管能提高微转移检出率，但其对长期生存的影响尚不明确，且伴随淋巴囊肿、血栓栓塞等并发症风险。研究显示ePLND并未显著改善生化复发率（HR 1.09; p=0.3）。

cN1与pN1疾病的协调

影像学判定的cN1与病理证实的pN1存在差异，cN1患者预后优于远处转移者。主要指南（EAU、NCCN、AUA）推荐对cN1采用局部治疗（手术或放疗）联合长期雄激素剥夺疗法（ADT），而对pN1则建议辅助ADT或放疗。

前哨淋巴结活检（SLNB）

SLNB通过注射锝-99m纳米胶体或吲哚菁绿（ICG）标记前哨节点，中位敏感性达93%。肿瘤内注射较前列腺内注射更具诊断准确性，但协议标准化不足限制了其广泛应用。

治疗策略

ePLND

ePLND主要用于提高分期准确性，虽可能降低高级别疾病患者的生化复发风险，但随机试验未证实其生存优势。并发症风险与清扫范围相关，需通过风险计算器和影像学精准选择患者。

盆腔放疗

盆腔淋巴结照射适用于中高风险患者，但预防性照射的益处存在争议。POP-RT试验显示盆腔放疗可改善5年无远处转移生存，而STAMPEDE试验证实其对局部晚期和节点阳性患者的失败自由生存提升22%-30%。ADT是基础系统治疗，其持续时间应个体化调整。新型药物如阿比特龙和恩杂鲁胺进一步改善了生存结果。

放射引导手术

PSMA靶向放射引导手术（RGS）通过术中γ探测精准切除转移淋巴结，在94%患者中成功切除PSMA阳性节点。使用¹¹¹In或^99mTc标记的示踪剂结合荧光技术（如ICG）可提升实时可视化能力，但探针灵活性和工程优化仍是挑战。

结论

前列腺癌盆腔淋巴结管理领域正快速发展。PLND作为金标准面临创伤大和生存获益不确定的挑战，而PSMA PET/CT等新兴技术提供了更优的诊断替代方案。SLNB和RGS等微创技术有望在保持准确性的同时降低创伤。结合个性化ePLND和全盆腔照射策略，可优化患者预后。未来需标准化协议并验证这些新技术，以实现精准诊疗。