左内侧段胆管（B4）汇入右肝管（RHD）的罕见解剖变异：一例病例报告与影像学分析

本刊推荐：为精准评估胆道解剖变异以降低手术风险，研究人员针对一例胆囊息肉患者开展左内侧段胆管（B4）汇入右肝管（RHD）的罕见变异研究。通过滴注胆道造影CT（DIC-CT）三维重建技术，首次明确B4异常汇入RHD的解剖特征，并发现伴随门静脉分支变异。该研究为肝胆手术中规避医源性胆管损伤提供了关键影像学依据，对复杂肝切除手术具有重要临床指导意义。

　　

在肝胆外科领域，胆道系统的解剖变异一直是外科医生关注的焦点。这些看似微小的结构差异，却可能成为手术中的"隐形地雷"，尤其在进行肝切除术、胆囊切除术等复杂操作时，对胆道解剖结构的误判极易导致灾难性的医源性损伤。据统计，胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症之一，而其中约30%的损伤与解剖变异认知不足直接相关。在众多变异类型中，左肝内胆管系统的变异尤为复杂，特别是左内侧段胆管（B4）的汇入方式存在显著多样性，这使其成为肝胆外科解剖学研究的热点难点。

传统上，B4通常汇入左肝管（LHD）构成肝总管的一部分。然而近年来的研究表明，B4可能存在多种异常汇合模式，包括直接汇入右肝管（RHD）、右前段胆管甚至肝总管。尽管这类变异在临床实践中相对罕见，但一旦被忽视，在实施右半肝切除、左半肝切除或肝段切除时，就可能意外损伤B4导致胆汁漏、胆管狭窄等严重并发症。因此，术前精确识别胆道变异对手术方案制定至关重要。

目前临床常用的磁共振胰胆管成像（MRCP）虽能无创显示胆道结构，但在显示肝门部细小胆管分支方面存在局限，特别是当解剖变异导致胆汁引流不畅时，显影效果往往不尽如人意。这就需要更精确的影像学技术来揭示这些"隐藏"的解剖秘密。正是在这样的临床需求背景下，日本帝京大学医学院附属医院的研究团队在《Journal of Surgical Case Reports》上报道了一例通过滴注胆道造影CT（DIC-CT）技术发现的极其罕见的B4汇入RHD的病例，为临床应对此类变异提供了重要参考。

研究人员采用的主要技术方法包括：首先通过超声初筛发现胆囊息肉病变，继而采用增强CT明确病变特征；当常规MRCP无法清晰显示肝门部胆管时，创新性应用DIC-CT技术进行胆道系统三维成像；最后利用Synapse Vincent体积分析系统（富士胶片控股公司，东京，日本）进行三维重建，全面展示胆道与血管的解剖关系。所有检查均基于单一病例的完整影像学数据链。

病例报告部分详细记录了患者的诊疗过程：一名42岁男性因体检发现胆囊息肉就诊，超声显示胆囊底部9.5mm隆起病变，增强CT证实为10mm强化息肉样病变。为排除恶性可能并规划手术方案，进行MRCP检查却发现肝门部胆管显示不清。随后进行的DIC-CT检查意外发现B4异常汇入RHD的罕见现象，三维重建图像进一步显示门静脉分支也存在变异——右后叶门静脉直接起源于门静脉主干。患者最终顺利完成腹腔镜胆囊切除术，术后病理证实为胆固醇息肉，恢复良好。

讨论部分深入分析了该变异的意义：文献显示B4汇入右肝系统的情况确实罕见，Furusawa等学者对1973例患者的荟萃分析表明，B4汇入RHD的发生率约为7.8%，但不同研究间存在显著差异，这可能与检测方法有关。本研究首次通过DIC-CT清晰展示了这一变异，凸显了该技术在显示胆道细节方面的优势。更重要的是，研究还注意到门静脉变异与胆道变异常并存的现象——Kitami等报道显示，存在门静脉主干直接发出右后门静脉分支变异的人群中，RHD的出现率从79%显著降至45%。这提示当影像学发现门静脉变异时，应高度警惕可能伴发的胆道解剖异常。

尽管本例中的变异未直接影响胆囊切除术，但研究者强调，在进行半肝切除、前段切除、内侧段切除或第5段切除时，此类变异极易导致B4意外损伤。特别是当B4异常汇入右肝管时，常规的右半肝切除可能误伤左肝引流系统，造成剩余肝段胆汁引流障碍。因此，术前通过高质量影像学检查识别这些变异，对确保手术安全至关重要。

本研究通过精湛的影像学技术揭示了一种罕见的胆道变异类型，强调了DIC-CT在胆道系统术前评估中的独特价值。其临床意义不仅在于报道一例罕见病例，更在于提醒外科医生：肝胆解剖存在无数可能的变化，唯有借助先进的影像学技术和细致的术前规划，才能在这些"解剖迷宫"中安全前行。这项研究为肝胆外科医生提供了重要的认知更新——当遇到门静脉变异时，必须考虑到胆道系统也可能"不按常理出牌"，而这种多维度的解剖评估思维，正是现代精准肝胆外科的核心要义。