局部应用咪喹莫特治疗婴儿皮肤利什曼病：一项安全有效的替代疗法

本刊推荐：为解决婴儿皮肤利什曼病(CL)治疗难题，研究人员开展局部咪喹莫特(imiquimod)治疗研究。结果显示，该疗法成功清除婴儿头皮顽固性CL病灶，且安全性良好。这为儿童CL提供了非侵入性治疗新选择，尤其适用于系统治疗禁忌或无效病例。

　　

在阳光明媚的地中海地区，一种由利什曼原虫(Leishmania)引起的皮肤感染正悄然威胁着婴幼儿的健康。皮肤利什曼病(Cutaneous Leishmaniasis, CL)虽通常可自愈，但其皮肤病变可能持续数月甚至数年，留下永久性疤痕和美观后遗症。尤为棘手的是，约20%的CL病例发生在儿童群体，其中高达85%为婴儿患者。面对这一特殊人群，临床医生陷入两难境地：一方面，婴儿免疫系统尚未成熟，病情更易进展；另一方面，目前缺乏针对婴儿CL的专门治疗指南，传统系统药物如五价锑制剂虽为一线选择，但可能引发肌痛、关节痛、肝功能异常甚至心电图改变等显著副作用。

正是在这样的临床困境下，西班牙格兰纳达大学医院皮肤科的Clara Urea-Paniego医生团队报道了一个引人注目的病例。一名7个月大的男婴来自西班牙南部地中海地区，头皮部位出现持续数月的病变，表现为间歇性炎症。临床检查发现左额头皮区域有两个不可移动的橙红色结节，皮肤镜检查显示表面有细短毛细血管扩张、黄色泪滴状结构和过度角化。病变活检显示密集的淋巴浆细胞浸润和大量巨噬细胞内的利什曼原虫无鞭毛体(amastigotes)，CD1a染色阳性进一步证实诊断。

令人担忧的是，在等待检查结果期间，患儿因发热、全血细胞减少和脾肿大住院，提示可能出现了系统性感染。骨髓活检通过PCR技术确认了婴儿利什曼原虫(Leishmania infantum)感染，最终诊断为内脏利什曼病(visceral leishmaniasis)。患儿立即接受了脂质体两性霉素B系统治疗，五天疗程成功缓解了全身症状和发热。然而随访中发现，头皮病变持续存在且继续增大，刮取活检确认病灶内仍存在无鞭毛体。

面对系统治疗对皮肤病灶效果不佳的困境，医疗团队做出了创新性尝试：启用局部5%咪喹莫特(imiquimod)治疗，每周三次，持续一个月。令人欣喜的是，这种干预带来了显著效果——病灶大小明显减少，随后几个月内完全消退，仅残留轻微红斑。治疗过程中唯一报告的副作用是轻微的流感样综合征，发生在治疗初期并自行缓解。

研究人员在诊断过程中排除了多种鉴别诊断。严重头癣(kerion celsi)虽也可表现为炎症性红斑结节和结痂，但通常伴有脱发和断发；朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis, LCH)可通过CD1a/S100阳性的朗格汉斯细胞浸润与CL区分；婴儿血管瘤虽临床可表现为橙红色结节伴毛细血管扩张，但可压缩且活检无肉芽肿或寄生虫；狼疮性皮肤结核(lupus vulgaris)可产生慢性红棕色斑块，但活检显示干酪样肉芽肿和结核分枝杆菌；皮肤结节病(sarcoidosis)形成非干酪样"裸露"肉芽肿，无感染性病原体；皮肤淋巴瘤可通过非典型克隆性淋巴细胞浸润与CL区分。

主要技术方法包括：临床诊断技术（皮肤镜检查、病变活检），组织病理学分析（H&E染色、CD1a免疫组化染色），分子诊断技术（PCR确认利什曼原虫虫种），以及治疗反应评估（临床随访观察）。病例来自西班牙南部地中海地区的婴儿患者。

临床特征与诊断：通过皮肤镜检查发现头皮结节伴特征性毛细血管扩张和过度角化，组织活检显示密集淋巴浆细胞浸润和巨噬细胞内无鞭毛体，CD1a染色阳性，PCR确认利什曼原虫虫种为婴儿利什曼原虫。

治疗反应评估：系统脂质体两性霉素B治疗虽解决内脏症状但皮肤病灶持续，局部咪喹莫特治疗一个月后病灶显著减小，数月后完全消退，仅出现轻微流感样副作用。

作用机制探讨：咪喹莫特作为免疫反应调节剂，通过刺激Toll样受体7(Toll-like receptor 7, TLR7)激活免疫反应，促进干扰素-α(IFN-α)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素(IL-1, IL-6, IL-8, IL-12)等促炎细胞因子产生，激活巨噬细胞并增强其清除利什曼原虫无鞭毛体能力，其中IFN-α特别促进巨噬细胞产生一氧化氮，在寄生虫 containment 和清除中起关键作用。

这项研究的重要意义在于为婴儿皮肤利什曼病的治疗提供了新的思路和选择。局部咪喹莫特治疗展现出了良好的安全性和有效性，特别适合用于系统治疗存在风险或禁忌的儿科患者。其局部作用机制和低系统吸收特性最大限度地减少了全身副作用风险，同时能在局部产生有效浓度诱导所需的免疫反应。

研究人员在讨论中指出，儿童CL治疗仍然是一个治疗挑战。局部治疗因成本较低、应用方便和系统副作用风险减少而成为有前景的选择。虽然有证据表明系统锑剂在儿科患者中可能因锑清除率较高而效果较差，但如本案例所示，局部咪喹莫特等疗法在治疗儿童CL，即使是持久性或治疗抵抗性病例中也显示出安全性和有效性。

该研究强调，需要进一步研究局部咪喹莫特在儿科CL治疗中的作用，特别是在婴儿群体中，以确立其有效性和长期安全性。这一案例为临床医生提供了新的治疗思路，也为未来研究指明了方向，有望改善婴儿皮肤利什曼病的治疗现状和预后。论文发表在《Clinical and Experimental Dermatology》期刊，为儿科皮肤病学领域提供了有价值的临床见解。