POU2F3表达在神经内分泌癌（尤其小细胞肺癌）中的预后价值与临床意义：一项系统性荟萃分析

《Annals of Medicine》：Prognostic values and clinical significance of POU2F3 expression in neuroendocrine carcinomas: a meta-analysis with a focus on small cell lung cancer

本综述通过荟萃分析探讨POU2F3在神经内分泌癌（NEC）特别是小细胞肺癌（SCLC）中的预后价值。研究发现POU2F3表达与SCLC患者总生存期（OS）及无进展生存期（PFS/RFS）改善显著相关（HR = 0.74, p?

　　

引言

小细胞肺癌（SCLC）是一种高度侵袭性的神经内分泌恶性肿瘤，占肺癌诊断的相当大比例。尽管最初对铂类化疗有反应，但SCLC因快速获得耐药性和预后不良而臭名昭著。最近的进展强调了分子分型在SCLC中的重要性，特别是确定了四个关键转录亚型：ASCL1、NEUROD1、POU2F3和YAP1。与显示经典神经内分泌特征的ASCL1和NEUROD1驱动肿瘤不同，POU2F3和YAP1亚型被识别为非神经内分泌类别。POU2F3亚型尤其被认为起源于一个独特的细胞来源——一种特殊的簇状细胞变体——并且其对POU2F3转录因子的依赖可能赋予独特的治疗脆弱性。然而，其预后意义仍然存在争议。

虽然大多数神经内分泌癌（NEC）发生在下呼吸道，但较小比例（2%至9%）被分类为肺外NEC。肺外NEC已知起源于各种器官系统，包括胃肠道、肝胆、胰腺、泌尿生殖和妇科道。肺外NEC在形态特征方面与肺对应物相似。它们的诊断主要基于形态特征评估和利用免疫组织化学技术识别神经内分泌标记物。有建议认为，在肺外NEC中，一个POU2F3高亚型，可能起源于簇状细胞，可以被识别为一个独特的分类。

在SCLC和肺外NEC的景观中，POU2F3亚型已经作为一个独特的实体出现，具有不同的临床特征和预后结果。然而，由于证据冲突，该亚型的预后影响仍不清楚。例如，一些研究报告POU2F3阳性肿瘤与改善的生存相关，而其他研究发现改善的结果或无显著的预后差异。这种差异强调需要更全面的研究来充分阐明POU2F3亚型的临床含义和预后意义。因此，我们进行了这项系统性回顾和荟萃分析，以综合当前证据并澄清POU2F3表达在SCLC和肺外NEC中的预后价值和临床意义。

材料与方法

文献搜索策略

通过电子数据库PubMed、Embase和Web of Science检索截至2025年6月13日的相关文章。搜索词为（‘POU2F3’或‘SCLC-P’）和（‘carcinoma’、‘neuroendocrine carcinoma’、‘NEC’或‘neuroendocrine neoplasm’）。仔细检查每篇文章以确定具有相同患者群体的研究。调查由两名病理学家（YES和YK）进行，并对任何分歧达成共识。本回顾在国际系统性回顾前瞻性注册库注册（注册号：CRD42023478789）。

选择标准

本荟萃分析的研究选择基于PICOS框架：P（人群）：包括诊断为小细胞肺癌（SCLC）或肺外神经内分泌癌（NEC）的患者的研究。I（干预/暴露）：感兴趣的暴露是POU2F3表达或分类为SCLC-P分子亚型。对于纳入，必须使用免疫组织化学识别。仅使用mRNA方法检测POU2F3或SCLC-P的研究被排除。C（比较器）：比较器组包括POU2F3阴性肿瘤患者或分类为其他SCLC分子亚型的患者。研究必须呈现二分数据（POU2F3阳性 vs. 阴性或SCLC-P vs. 其他亚型）才能被纳入。O（结果）：主要结果是生存数据，特别是总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）或复发自由生存期（RFS）。研究必须报告这些结果作为风险比（HR）与95%置信区间（CI）或提供足够数据来估计它们。次要结果包括临床病理特征，如年龄、性别、吸烟史、肿瘤组织学（纯 vs. 混合）、肿瘤分期、淋巴结受累和血管侵犯。S（研究设计）：仅包括以英文发表的全文原创研究文章。排除的研究类型包括摘要、病例报告、评论和动物研究。

数据提取与质量评估

两名评审员（Y.E.S.和Y.K.）根据标准独立从合格文章中收集数据。使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估每项研究的质量。得分≥6分（满分9分）的研究被定义为合格进行进一步分析。提取的参数包括第一作者姓氏、出版年份、原发器官、组织学（SCLC、大细胞肺癌或NEC）、混合组织学存在、POU2F3阳性或SCLC-P亚型、分析患者样本数量、用于分析的材料（全幻灯片或组织微阵列（TMA））以及临床病理数据可用性。生存数据从单变量Cox分析中提取为风险比（HR）和95%置信区间（CI）。当仅呈现Kaplan-Meier曲线进行生存分析时，使用Engauge Digitizer V9.8和Tierney等人提供的电子表格估计HR和95% CI。

统计分析

使用R软件4.2.1版进行荟萃分析，使用“meta”和“dmetar”包。如果超过两个效应量（ES）共享一个共同亚组，则进行亚组分析。汇总分析使用随机效应模型，而亚组分析使用固定效应模型。使用Cochran’s Q和I2确定统计异质性。通过省略每项研究到汇总分析进行敏感性分析。使用图形漏斗图和修剪填充方法评估发表偏倚。统计显著性设定为p?

结果

文献搜索与研究特征

文献搜索过程如图所示。去除重复后，从PubMed、Embase和Web of Science共搜索到395项研究。经过317篇文章的筛选，详细回顾了78篇文章。总共选择了16项研究中的2011名患者。其中，三项研究仅有生存数据，五项研究仅有临床数据，八项研究两者都有。两项研究有两个独立队列，在生存分析中每个研究反映为两个ES。荟萃分析的所有生存数据要么从单变量Cox回归提取，要么从Kaplan-Meier曲线估计。

POU2F3/SCLC-P表达与生存

POU2F3表达/SCLC-P在NEC中与总生存期（OS）预后价值的荟萃分析涉及9篇文章10个ES。汇总分析表明，具有POU2F3阳性或纳入SCLC-P亚型与显著改善的生存无关（HR = 0.92, 95% CI = 0.68–1.24, p?=?0.57）。与OS类似，POU2F3/SCLC-P与无进展生存期（PFS）/复发自由生存期（RFS）的汇总分析与预后无显著关联（HR = 0.83, 95% CI = 0.60–1.14, p?=?0.24）在六项可用研究中。然而，对于OS和PFS/RFS，汇总分析显示，当仅考虑SCLC时，POU2F3表达有利于预后（HR = 0.74, 95% CI = 0.61–0.90, p?

额外的亚组分析显示，POU2F3表达的预后价值可能因标本收集方法、治疗计划、生物材料类型和阳性定义标准而异。当仅使用手术标本评估POU2F3表达时，POU2F3阳性显示与更好的OS和PFS/RFS有统计显著关联（HR = 0.71, 95% CI = 0.56–0.90, p?50）的研究时，汇总分析未显示与OS有统计显著关联（HR = 0.78, 95% CI = 0.63–1.08, p?=?0.17）。相反，当分析采用其他截断标准定义POU2F3阳性的研究时，包括H-score >10和1%截断值，POU2F3表达证明与改善OS有统计显著关联（HR = 0.64, 95% CI = 0.47–0.87, p?

POU2F3/SCLC-P表达与临床病理特征

POU2F3表达/SCLC-P与NEC临床病理特征相关性的荟萃分析如表2所示。在汇总分析中，仅性别类别包括一项非SCLC分析的研究。POU2F3表达/SCLC-P与较年轻年龄和男性优势显著相关（p?=?0.02和p?=?0.03）。吸烟史（p?=?0.56）、纯与混合组织学（p?=?0.87）、TNM分期（p?=?0.45）、pN分期（p?=?0.39）和血管侵犯（p?=?0.98）未显示与POU2F3阳性/SCLC-P有显著性。

发表偏倚与敏感性分析

POU2F3表达/SLCL-P与OS或PFS/RFS的汇总分析显示漏斗图中存在潜在不对称性，但根据Egger检验，未怀疑显著发表偏倚（p?=?0.062和p?=?0.120）。对于OS，修剪填充方法估算了一项潜在缺失研究。使用随机效应模型的调整后汇总风险比（HR）为0.86（95% CI: 0.63–1.18），仍然统计不显著（p?=?0.36），与原始分析一致。对于PFS/RFS，修剪填充方法识别出潜在漏斗图不对称性并估算了三项潜在缺失研究（k?=?9）。使用随机效应模型的调整后汇总HR从0.83（95% CI: 0.60–1.14, p?=?0.24）变为1.15（95% CI: 0.78–1.69, p?=?0.49）。虽然两项分析仍然统计不显著，但检测到方向反转以及异质性增加（I2从68.8%到78.8%）。因此，关于PFS/RFS的解释应更加谨慎。省略OS和PFS/RFS中的单个ES表明，Akbulut的尿路膀胱NEC研究极大地影响了分析的稳健性。

讨论

这项涉及16项研究2011名患者的系统性回顾和荟萃分析提供了关于POU2F3表达在SCLC和肺外NEC中预后意义的重要见解。我们的汇总分析显示，POU2F3表达与所有NEC的OS或PFS/RFS无显著关联，但当限于SCLC时，POU2F3阳性证明与OS和PFS都有有利关联。亚组分析进一步表明，POU2F3的预后价值可能受标本收集方法、治疗模式和分析方法的影响，在使用手术标本和化疗方案的亚组中观察到与预后更强的关联。此外，POU2F3表达与较年轻患者年龄和男性性别显著相关，但与吸烟史、肿瘤分期、淋巴结受累或血管侵犯无相关性。

POU2F3亚型的预后仍然是一个证据冲突的主题。Ding等人报告，在可切除小细胞肺癌患者中，SCLC-P亚型被识别为一个独立的差预后因素。在他们的研究中，包括53个患者样本，9例（17.0%）被分类为POU2F3亚型。类似地，Deng等人报告，在单变量分析中，POU2F3亚型与不利预后相关（p?=?0.038）。然而，当在多变量Cox分析中调整肿瘤分期时，关联不统计显著（p?=?0.098）。

相反，其他研究报告了POU2F3表达的改善或中性预后含义。在Megyesfalvi等人的多中心国际研究中，高POU2F3表达肿瘤患者表现出显著改善的总生存期（OS）（p?=?0.046）。在这项研究中，POU2F3亚型存在于16%的病例中；然而，发现在多变量分析中未达到统计显著性（p?=?0.08）。类似地，Jimbo等人观察到，与非POU2F3对应物相比，具有POU2F3表达的NEC（26%的病例）表现出显著改善的复发自由生存期（p?=?0.026）。然而，未发现总生存期的统计显著差异（p?=?0.172）。Zhu等人发现POU2F3表达与预后无显著关系，尽管注意到向更好结果的非显著趋势。

关于POU2F3预后作用的冲突证据可能部分由研究之间的方法学异质性解释，我们的荟萃分析试图澄清这一点。例如，我们发现POU2F3表达与改善生存的显著关联仅在使用手术标本的研究中发现，而当包括手术和活检标本时以及在不认为手术切除为主要治疗选择的ES-SCLC中未发现显著性。ES-SCLC中缺乏显著性可能不仅归因于对小活检标本的依赖，还归因于治疗诱导的时间异质性，它可以通过化疗或疾病进展改变分子亚型。这表明活检中的有限组织体积可能不足以进行准确亚型分型，可能稀释预后关联。已知POU2F3在SCLC中具有相当大的瘤内异质性，这可能影响手术和活检标本之间预后关联的差异。尽管缺乏直接比较活检和手术切除标本的研究，但Handa等人的一项研究提供了有价值的见解。这项研究显示，配对全幻灯片、单个TMA核心和淋巴结转移之间的SCLC亚型分型有显著相关性（p?

此外，分析方法和阳性标准的选择似乎影响预后显著性。我们的分析显示，当使用特定截断标准（H-score >10或1%截断值）时，POU2F3阳性与更好的总生存期相关，但当由具有主要POU2F3表达和H-score >50的更广泛SCLC-P分类定义时则不相关。

POU2F3驱动的小细胞癌在生物学上是独特的，其特征在于缺乏经典神经内分泌谱系标记物，包括突触素、嗜铬粒蛋白和INSM1，以及表达簇状细胞谱系标记物。这种独特的生物学表明，POU2F3阳性SCLC可能具有与其神经内分泌阳性对应物不同的预后。然而，肿瘤微环境（TME）的性质及其对POU2F3阳性SCLC（SCLC-P）中免疫治疗反应的影响仍然存在争议。一方面，一些研究表明，低神经内分泌SCLC（包括SCLC-P的组）是一种免疫“热”表型，具有高T细胞浸润和PD-L1表达，使其成为免疫治疗的有希望候选者。这种观点被几个因素复杂化。例如，缺乏神经内分泌和POU2F3标记物的免疫活性SCLC-I（炎症）亚型可能混淆这种关联。另一方面，冲突报告表明，在表达常规神经内分泌标记物或低POU2F3表达的SCLC亚型中发现更免疫丰富的TME和更好的OS。进一步复杂化情况，Velut等人的一项研究得出结论，SCLC分子亚型不预测免疫治疗功效。

我们的发现有助于这一复杂讨论。在我们的亚组分析中，POU2F3表达与仅接受传统化疗的患者的有利预后相关。然而，在接受化学免疫治疗的患者中，这种预后益处丧失。对于这种差异有两种主要解释。首先，化学免疫治疗组中的研究数量较少（OS和PFS/RFS的k?=?2），并且这个问题因POU2F3阳性肿瘤相对罕见而加剧，这进一步限制了荟萃分析中的有效样本量和统计功效。或者，这一发现可能暗示添加免疫治疗对POU2F3阳性肿瘤具有不太有利的，甚至可能有害的影响，从而否定仅化疗观察到的预后益处。无论原因如何，我们的结果挑战了POU2F3阳性SCLC是一种固有免疫反应亚型并从免疫治疗方案中受益的观点。

肺外NEC是一组异质性肿瘤，在形态学和遗传学上与SCLC相似。例如，TP53和RB1突变在各种肺外NEC和SCLC中频繁。然而，在肺外NEC内部和与SCLC比较时也发现临床、遗传和免疫学特征的差异。泌尿生殖小细胞NEC中Rb1丢失和p16过表达比其他器官的小细胞NEC更常见。在膀胱小细胞NEC中，TERT启动子突变常见，但在其他NEC和SCLC中不常见。此外，泌尿生殖小细胞NEC患者比胃肠道小细胞NEC患者有更好的OS。在SCLC和肺外NEC中，磷脂酶C Gamma 2（PLCG2）的表达水平与POU2F3阳性子集强烈相关。PLCG2的高表达与SCLC中增加的侵袭性、干细胞样特征和促转移潜力相关。这表明PLCG2可能是POU2F3阳性SCLC的潜在治疗靶点。然而，在膀胱NEC中，PLCG2或POU2F3表达与转移状态或化疗反应无关。此外，POU2F3阳性NEC类似于SCLC中的“免疫冷”微环境，代表肿瘤浸润淋巴细胞浸润或PD-L1表达的低密度。这一发现与宫颈小细胞NEC形成对比，其中HPV感染是主要病因，POU2F3阳性亚型显示“免疫热”表型，具有活跃的免疫细胞浸润。这种差异强调，POU2F3阳性肿瘤的预后和免疫学特征不是普遍的，而是由原发器官的独特生物学背景和病因决定。因此，在理解和制定肺外NEC治疗策略时，避免统一应用SCLC范式至关重要，强调器官特异性方法的必要性。

尽管我们尽最大努力通过这项系统性回顾提供有价值的见解，但必须承认几个局限性。首先，纳入研究之间的异质性构成重大挑战。研究设计、涉及器官、相关肿瘤类型、POU2F3表达检测方法（包括免疫组织化学方案、使用抗体和生物材料类型的差异）以及定义POU2F3阳性的标准的变化可能引入偏倚并影响结果的可比性。其次，未报告二分POU2F3与非POU2F3表达的研究，例如Qi等人的生存分析，被排除。第三，研究间治疗模式标准化报告的缺乏可能混淆分析，因为药物方案和手术方法的变化可能独立于POU2F3表达影响生存结果。最后，我们的研究在SCLC和肺外NEC之间的数据存在显著不平衡。我们的荟萃分析包括十四项专注于SCLC的研究，但仅有两项肺外NEC研究。因此，虽然我们的发现对SCLC人群稳健，但它们不能推广到所有肺外NEC。因此，关于肺外NEC的结论是推测性的，并突出显示专注于该患者群体的更多研究的关键需求。

结论

我们的研究表明，SCLC中POU2F3表达与改善生存相关，但当考虑SCLC和肺外NEC时则不相关。此外，POU2F3阳性与较年轻年龄和男性性别相关，但与混合组织学或吸烟无关。这些发现突出了POU2F3阳性肿瘤的独特特征，并强调标准化检测方法的必要性。为了澄清POU2F3作为预后标志物和治疗靶点的作用，未来研究应专注于SCLC，并关键地扩展到包括更多关于多样化肺外NEC组的研究。