精神科门诊单元中的跨专业沟通：障碍、前提及其在塑造以人为本实践中的作用——一项小插曲研究

本综述深入探讨了精神科门诊单元中跨专业沟通（Interprofessional Communication）的核心作用，系统分析了其面临的障碍（如层级不清、工作负荷过重）和成功前提（如支持性领导力、团队文化）。研究采用四流模型（Four Flows model）作为解释框架，揭示了沟通不仅是信息交换工具，更是构成（constitutes）专业角色、团队协作和组织合法性的动态过程。其发现对推动以人为本的实践（person-centered care）和改善患者结局具有重要临床意义。

　　

背景

在医疗保健领域，跨专业沟通（Interprofessional Communication）是协调护理和达成共同理解的基础，尤其在精神科门诊护理中，其复杂性因既定的专业层级和权力动力学而加剧。尽管沟通是精神科护理的核心能力之一，但权力的微妙动态和角色协商深刻地影响着专业间的互动。系统性的限制，如优先考虑效率的机构政策和医疗组织的层级结构，也塑造了临床医生的沟通与协作方式。医学教育中的“隐藏课程”（hidden curriculum）进一步强化了隐含的权力结构。虽然跨专业合作常被框定在相互尊重和改善患者护理的语境下，但它同样受到专业边界谈判、权力斗争和地位强化的复杂化影响。

先前的研究虽然识别了关键障碍（如信任、层级），但未能充分将沟通理论化为一种塑造组织生活的构成性力量。为了探索这些挑战，本研究采用了“沟通构成组织”（Communication Constitutes Organization, CCO）的视角，该视角将组织概念化为通过沟通过程持续塑造的成果，而非固定实体。在此传统中，四流模型（Four Flows model）提供了一个分析透镜，用于检验跨专业沟通如何产生、维持或挑战团队结构、专业边界和组织合法性。该模型概述了四个相互关联的沟通流：成员身份协商（Membership Negotiation）、自我结构化（Self-Structuring）、活动协调（Activity Coordination）和机构定位（Institutional Positioning），它们共同构成了组织生活。

方法

本研究采用定性、探索性的设计，利用小插曲（vignettes）和半结构化访谈来探讨精神科门诊单元中的跨专业沟通。小插曲是反映现实世界挑战的假设性场景，用于引发对沟通实践的反思。随后进行半结构化访谈，以更深入地探究参与者的相关经验和反思。

研究通过便利抽样招募了来自瑞典中部四个精神科门诊单元的11名临床医生。参与者的专业背景多样，包括精神科护士、护理助理/心理健康助理、心理学家、精神科医生、治疗师、社会工作者和一名团队领导。他们在精神科门诊护理的经验从1年到34年不等，平均为10.2年。

数据收集在2024年8月至10月期间进行。使用了两个小插曲来启动关于跨专业团队内部沟通困境的讨论，这些困境包括跨学科分歧以及精神科与初级护理之间的接口挑战。访谈被录音、逐字转录，并采用 abduction 的分析方法。分析过程分为两个阶段：首先进行归纳分析以识别涌现的模式，然后使用四流模型进行演绎解释，从而全面理解跨专业团队中的沟通实践是如何被体验和概念化的。

结果

研究的 overarching 主题是“从分离路径到共享护理”（From Separate Paths to Shared Care），这反映了临床医生们所描述的一个逐渐从孤岛式工作转向更加整合、以人为本的护理模式的转变。这一转变是通过协调临床任务、重新定义专业身份、重塑团队动态并重新定位机构文化的沟通实践来中介的。

成员身份协商（Membership Negotiation）

这一流程侧重于临床医生在跨专业团队内建立、争议和重新协商其专业身份的关系过程。沟通支撑着从孤立的角色向共享护理责任感的转变。非正式沟通在建立信任和减少层级边界方面扮演着重要角色，例如共进午餐和人际关系的形成。尊重每个专业人员的独特知识对于协作至关重要，这突显了正式跨学科性与实际协作经验之间的张力。

自我结构化（Self-Structuring）

这指的是临床医生如何通过共享的例行程序、规范和沟通实践共同塑造协作护理的内部架构。它涵盖了工作的协调、角色边界的导航以及专业关系的维持。结构化的沟通工具，如SBAR（Situation, Background, Assessment, Recommendation），有助于简化沟通并减少模糊性。团队领导在营造一种让不同专业观点可以共存的气候方面被视为关键行动者。灵活的角色表现既是一种优势也是一个挑战。物理空间和组织约束常常阻碍非正式沟通，开放政策被视为抵消结构性碎片化的重要实际措施。

活动协调（Activity Coordination）

从临床医生的视角看，这是临床行动与患者需求及组织现实之间的沟通对齐。他们承认整合护理的理想与塑造日常实践的结构性限制之间存在张力。以患者为中心是协作的核心组织原则。然而，系统压力、碎片化的日程安排、过度的病例负荷和官僚要求削弱了这一理想。沟通被视为管理竞争优先级的媒介。协作会议是整合多方观点的论坛，但时间限制和权力差异（尤其是与医生相关的）限制了真正的对话。以人为本的方法被描述为一个超越学科孤岛的共享参考点。

机构定位（Institutional Positioning）

这涉及团队在更广泛的组织和跨组织背景下的身份塑造。临床医生体验到 cohesive 团队身份与他们在部门间遇到的碎片化之间的紧张关系。沟通是管理这些边界的一个核心元素。结构化的领导会议和角色澄清对于使内部实践与机构期望保持一致非常重要。然而，角色模糊性常常削弱团队呈现连贯外部形象的能力。医疗部门之间的分隔使协作复杂化，反映出系统性的挑战。一种“我们vs他们”的心态影响着内部的士气和外部的参与。

讨论

本研究通过四流模型探讨了精神科门诊单元内跨专业沟通的前提和障碍的经验与反思。研究结果强调，沟通不是一个中立或次要的过程，而是一种构成机制，积极地产生它似乎仅仅反映的组织动态。沟通的生成功能在于：专业角色、层级和协作模式通过正式和非正式的沟通行为被持续协商。

研究结果与先前工作一致，强调了跨专业接触涉及权威和合法性的谈判。临床医生认识到整合不同视角和协作以调整内部团队动态和外部关系的重要性。跨专业沟通在培养团队内部的信任、包容性和共享目标方面扮演着关键角色。

研究还考虑了6Cs（关怀、同情、能力、沟通、勇气、承诺）的指导原则，但指出其在跨专业团队中的应用受到组织和背景限制的塑造。临床医生强调，沟通障碍（如时间限制和资源限制）阻碍了这些原则在实践中的应用。这需要组织支持和优先考虑开放对话的文化。

沟通中的“在场”（presence）被强调为团队互动的一个更深层次维度。持续互动在建立专业关系和信任中的作用至关重要。非正式交流（如讲故事和轶事讨论）被视为精神病学单元中学习和集体解决问题的机会。团队领导在管理沟通流和确保讨论中的包容性方面扮演着角色，类似于 orchestra 的指挥。

overarching 主题“从分离路径到共享护理”既反映了 aspiration 也反映了矛盾心理。虽然临床医生表达了对共享目标的承诺，但研究表明，护理整合不仅仅是善意或共享价值观的问题——它必须 against 结构性限制的 grain，通过沟通来构建。除非组织投资于对话、信任建设和角色谈判的微观过程，否则共享护理将仍然更多是口号而非现实。

当前实践中的一个显著差距在于外部沟通领域。虽然内部团队动态得到了很好的探索，但与外部利益相关者（如初级护理提供者和专科服务）的沟通仍然是碎片化的。这种碎片化破坏了护理的连续性。研究结果表明，建立更强大的跨部门沟通系统（如共享电子健康记录或定期的跨部门会议）可以解决这些差距并改善协调。

优势与局限性

小插曲方法有助于深入探索精神科门诊护理中的跨专业沟通。通过向临床医生呈现现实的、假设性的场景，小插曲将对话 grounded 于现实世界的患者护理情境中，鼓励参与者反思其沟通实践和面临的挑战。虽然11名临床医生的样本量可能被认为较小，但对于本定性研究而言是合适的。便利抽样虽然能够涵盖一系列专业角色和经验水平，但可能引入选择偏差，限制了研究结果的 transferability。小插曲引发了对跨专业沟通前提和障碍的反思，但并未捕捉到实践中的直接跨专业沟通，分析单位是参与者对协作的解释和论述。

结论

总之，本研究结果强调了沟通在将精神科门诊护理从分离路径转向共享护理中的重要性。通过将四流模型与结构化沟通框架相结合，本研究强调跨专业协作不是一个静态的组织成果，而是一个持续的沟通过程。专业角色、团队协调和机构定位通过互动被持续协商，塑造着内部团队动态和外部关系。建立沟通系统和促进定期的跨部门会议对于减少碎片化、使护理与以人为本的目标保持一致以及加强协调至关重要。这些方法有助于克服孤岛、建立信任并确保一种能够应对患者需求复杂性的统一方法。为了有效，这些变革还必须承认现有的限制——有限的时间、领导力挑战和组织惯性——并提供具体的资源和受保护的时间来支持沟通实践。未来的努力应优先加强内部团队沟通并培养外部协调，以创建一个 cohesive、协作的护理环境，从而改善精神科门诊环境中的患者结局。

临床实践相关性

我们的结果强调了跨专业沟通在精神科门诊环境中创建以人为本护理中的作用。正式和非正式的交流（如结构化查房和共享休息时间）都支持关系建设和协调。SBAR等工具改善了交接班，但需要辅以基于团队的反思才能发挥作用。领导力在使所有临床医生都能参与决策方面发挥着作用。清晰的沟通常规，包括定期的跨部门会议和共享的数字文档，可以加强与外部行动者的协调。临床医生受益于制定共享的沟通规范，以应对层级制度并澄清期望。沟通不仅关乎信息交换，更关乎塑造关系、信任和协作。