综述：低级别嗜酸细胞样肿瘤在米兰系统中的诊断：Warthin瘤的诊断技巧及其他鉴别诊断考量

本综述深入探讨了唾液腺嗜酸细胞/嗜酸细胞样病变的细胞学评估，重点聚焦Warthin瘤（WT）的诊断，并以此为切入点，详细阐述了应将其归类为“恶性潜能未定的嗜酸细胞性唾液腺肿瘤（SUMP）”或其他米兰系统（MSRSGC）类别的关键形态学特征。文章系统梳理了WT与其他具有嗜酸细胞样特征的良恶性肿瘤（如嗜酸细胞瘤、黏液表皮样癌（MEC）、腺泡细胞癌（AciCC）、分泌性癌等）的鉴别诊断要点，并强调了辅助技术（如免疫细胞化学（ICC）检测P63、P40、DOG1、NR4A3、SOX10等标志物及分子检测）的应用价值，为病理医生在临床实践中准确诊断和分类此类病变提供了极具价值的指导。

　　

引言

唾液腺病变涵盖了一系列形态学上高度异质的肿瘤，其诊断对病理医生而言始终是一项挑战。世界卫生组织（WHO）头颈部肿瘤分类第五版收录了超过15种良性和20种恶性肿瘤。细针穿刺（FNA）细胞学在唾液腺病变的初步评估和管理中扮演着核心角色，其主要目的是指导临床决策，而做出特异性诊断为次要目标。米兰唾液腺细胞病理学报告系统（MSRSGC）的引入提供了一个标准化的分类方案，将穿刺标本划分为不同的诊断类别，并定义了每类的恶性风险（ROM）和相应的临床/手术管理建议。

本文聚焦于以嗜酸细胞/嗜酸细胞样特征为主的样本的鉴别诊断。其中，嗜酸细胞被定义为具有中度至丰富量、细颗粒状、嗜酸性胞浆，圆形至卵圆形细胞核以及大而明显的核仁的细胞。而“嗜酸细胞样”一词则指那些拥有同样丰富、有时呈颗粒状的胞浆，但缺乏真正嗜酸细胞全部明确特征的肿瘤细胞。

MSRSGC

MSRSGC的第二版（2023年7月发布）保留了其六个诊断类别：非诊断性、非肿瘤性、意义不明确的非典型性（AUS）、肿瘤性、可疑恶性（SFM）和恶性。其中，“肿瘤性”类别进一步细分为“良性肿瘤”和“恶性潜能未定的唾液腺肿瘤（SUMP）”。基于大量文献，各诊断类别的ROM已得到进一步细化。

AUS类别主要用于那些在常规实践中遇到的、缺乏定性和/或定量细胞形态学特征以明确诊断肿瘤，但又存在非典型细胞学特征因而不能归类为“非肿瘤性”的有问题的唾液腺FNA样本。例如，包含可能代表嗜酸细胞增生/嗜酸细胞增多症或温和的嗜酸细胞肿瘤的嗜酸细胞。MSRSGC也将包含少量嗜酸细胞或嗜酸细胞样细胞的有限样本纳入AUS的诊断标准。此类诊断涵盖了多种基于定性和定量限制无法进一步分类的非肿瘤性和肿瘤性病变。第二版米兰系统中AUS类别的ROM约为30%，其亚组之间存在一定变异性。对于因嗜酸细胞稀少而归类为AUS的唾液腺穿刺样本，最佳管理策略可能是重复取样或临床随访。

在“肿瘤性”类别中，“良性肿瘤”亚组应保留给那些可以明确诊断特定良性实体的情况。在嗜酸细胞性病变中，Warthin瘤（WT）是最常遇到的良性肿瘤。

SUMP亚类别用于那些诊断为肿瘤性但无法做出明确诊断的穿刺样本，其鉴别诊断范围同时包括良性和恶性肿瘤。SUMP可进一步亚分类，包括细胞性基底样肿瘤、细胞性嗜酸细胞/嗜酸细胞样肿瘤、细胞性透明细胞特征肿瘤和细胞性混合特征肿瘤。将穿刺样本归类为SUMP会导致更复杂的临床决策。由于SUMP类别的ROM较低（约35%），通常建议采取保守的手术切除。术中评估在许多情况下也有助于进一步分类肿瘤、指导切除范围、评估切缘状态并确定是否需要颈部清扫。

Warthin瘤

WT是第二常见的唾液腺肿瘤，仅见于腮腺/腮腺周围淋巴结。患者多为60-70岁，且几乎均有长期吸烟史。临床表现为 doughy、囊性、无痛性肿块，大小可波动，且常为双侧。WT的细胞学诊断基于三个基本要素的识别：1）肮脏的蛋白性背景；2）大量小淋巴细胞；3）成簇、成片的均匀嗜酸细胞。这些嗜酸细胞表现出典型的丰富颗粒状嗜酸性胞浆、清晰的细胞边界、中等大小的细胞核以及显著的核仁。

偶尔，WT可能发生梗死，继而导致体积迅速增大，临床上可能疑为更具侵袭性的唾液腺恶性肿瘤。梗死会因坏死碎屑和异型性明显的反应性鳞状上皮化生的存在而使细胞学和/或组织学评估进一步复杂化。WT可能包含坏死碎屑和非典型鳞状细胞，后者可能导致被误判为鳞状细胞癌（SCC），但SCC通常包含更多数量的非典型鳞状细胞且核分裂活性更高。

通常，良性肿瘤（尤其是WT）的细胞学诊断应与临床和影像学发现相结合。正确诊断WT至关重要，因为将低级别癌误诊为WT可能导致非手术治疗和疾病的潜在进展。文献数据显示，WT的恶性转化极为罕见，报告发生率约为0.3%。其淋巴成分转化为恶性淋巴瘤比上皮恶性转化更为常见。恶性转化的标准包括：1）先前存在的WT；2）从良性嗜酸细胞上皮向恶性上皮过渡的证据；3）浸润周围淋巴组织的证据；4）无腮腺外原发癌的临床病史。

WT与嗜酸细胞瘤

嗜酸细胞瘤和WT都是良性嗜酸细胞性肿瘤，可表现出重叠的细胞学特征。嗜酸细胞瘤的细胞学标准包括三维簇状和片状的嗜酸细胞，具有清晰的细胞边界、显著的核仁以及洁净的背景（无淋巴细胞和囊性成分）。尽管细胞特征在嗜酸细胞瘤和WT之间基本相同，但鉴别特征在于WT中可见的肮脏蛋白性背景和显著的淋巴细胞群在嗜酸细胞瘤中缺失。另一方面，嗜酸细胞瘤在形态上无法与结节性嗜酸细胞增多症/结节性嗜酸细胞增生相区分。影像学相关性有助于诊断，嗜酸细胞瘤通常表现为边界清楚的肿块，而结节性嗜酸细胞增多症的特征则是在单侧或双侧腮腺中存在多个大小从0.2厘米到2.5厘米不等的嗜酸细胞结节。

WT与其他嗜酸细胞/嗜酸细胞样肿瘤

尽管WT和嗜酸细胞瘤是最常见的几乎全部由嗜酸细胞组成的实体，但嗜酸细胞/嗜酸细胞样模式也可见于多种其他肿瘤，如多形性腺瘤（PA）、肌上皮瘤和黏液表皮样癌（MEC）。同样重要的是，要记住一些非嗜酸细胞性肿瘤，如腺泡细胞癌（AciCC）、分泌性癌和转移性肾细胞癌，在形态上可能被误判为嗜酸细胞样。即使大多数病例具有允许准确识别的特定形态学特征，当一个肿瘤无法进一步亚分类时，强烈建议使用SUMP类别，并应给出包括预测肿瘤分级在内的鉴别诊断。

嗜酸细胞性MEC、Warthin样MEC和标准MEC经常表现出与WT重叠的细胞学特征。MEC的定义是存在表皮样细胞、黏液细胞和中间型细胞。在许多情况下，MEC中的表皮样细胞可呈嗜酸细胞样外观，但有些病例可能包含真正的嗜酸细胞。当结合常见的淋巴细胞反应时，此类穿刺样本很容易被误判为WT。临床和影像学发现可提供浸润性癌症的证据，但大多数低级别和中级别MEC在影像学上表现为边界清楚。核异型性、核分裂活性和坏死即使在高级别MEC中也少见，但一旦出现则提示恶性。不幸的是，免疫染色对区分WT和MEC没有帮助，因为两者都显示p63阳性和阴性肿瘤细胞的混合。在某些临床情况下，当术前区分WT和MEC至关重要时，分子研究可能有帮助。大多数MEC具有t(11;19)易位，伴有CRTC1::MAML2基因融合，少数则存在t(11;15)易位，伴有CRTC3::MAML2融合。这些重排未在WT中发现。

AciCC通常由细胞学低级别的肿瘤细胞组成，具有丰富的胞浆，内含酶原颗粒，可呈现类似嗜酸细胞的颗粒状外观。此外，约30%的AciCC病例表现出显著的淋巴细胞反应，进一步与WT重叠。通过识别一些关键的细胞学特征，可以对AciCC的形态学特征进行准确评估，包括粗糙颗粒状胞浆伴不清晰的细胞边界、增大的细胞核以及疏松黏附的细胞。AciCC的胞浆也较脆弱，导致常见的裸核现象和颗粒状的胞浆碎屑背景。在具有挑战性的病例中，免疫染色有助于区分AciCC和WT，AciCC对SOX10、DOG-1和NR4A3呈阳性反应。

关于NR4A3，NR4A3易位存在于大多数AciCC中，NR4A3免疫标志物是该易位的有效替代标志物。已发表的文献表明，NR4A3的核表达在细胞学材料中对AciCC具有高敏感性和特异性，其性能优于DOG-1免疫组化（IHC）和NR4A3荧光原位杂交（FISH）。由于NR4A3在正常腺泡细胞中不表达，它也可用于区分AciCC与正常腺泡细胞，并在低分化/去分化病例中支持AciCC的诊断。

分泌性癌是另一种低级别唾液腺癌，在穿刺材料上可能模仿WT。分泌性癌通常显示细胞丰富的涂片，伴有单个细胞以及滤泡状和乳头状结构。细胞显示单个或多个胞浆空泡，但也可呈现如嗜酸细胞中所见的颗粒状胞浆外观。S100和 mammaglobin 以及MUC4的免疫组化阳性有助于确认分泌性癌的诊断。大多数分泌性癌显示ETV6::NTRK3基因融合，因此分子检测或pan-TRK免疫染色也可能有所帮助。

来自非头颈部部位的腮腺转移瘤并不常见，但一旦发生，可表现出提示嗜酸细胞性肿瘤的特征。特别是，转移性肾细胞癌的形态学特征包括中度至高度的细胞量，以单个细胞和小细胞簇、碎片状乳头或片状为特征。细胞具有丰富的淡染、细颗粒状、透明或空泡化胞浆，以及圆形至卵圆形的细胞核和大核仁。CD10、PAX8和抗RCC抗体的反应性有助于诊断。此外，与临床和影像学病史的相关性对于正确诊断至关重要。

高级别肿瘤也可显示嗜酸细胞特征

嗜酸细胞/嗜酸细胞样特征经常出现在恶性原发性唾液腺肿瘤和转移性肿瘤中。唾液腺导管癌（SDC）是一种不常见的肿瘤，但却是最常见的高级原发性唾液腺癌。SDC的穿刺样本应被识别为高级别恶性肿瘤，其特征是细胞具有大的、多形性的细胞核，内含显著的核仁，并具有丰富的嗜酸细胞样胞浆和清晰的细胞边界。核分裂象（包括非典型形式）和坏死碎屑经常可见。在唾液腺高级别腺癌的背景下，识别雄激素受体（AR）的核阳性有助于确认SDC的诊断。然而，必须谨慎使用AR，因为在各种低级别唾液腺肿瘤中也可见到良性顶浆分泌化生中的AR反应性。

转移到腮腺的低分化鳞状细胞癌（SCC）（通常为皮肤来源）也可呈现高级别嗜酸细胞样肿瘤的外观。免疫染色有助于确认鳞状表型，复查临床病史在许多情况下可确认相关病史。

WT穿刺样本的诊断技巧

技巧一：注意黏液

在嗜酸细胞性唾液腺肿瘤的穿刺样本中出现黏液，应警惕做出WT的明确诊断。尽管WT的穿刺样本中可以接受存在少量黏液，但其出现至少应促使考虑MEC或其他腺癌的可能性。如果黏液量少且所有其他细胞学特征均符合WT的经典诊断，则可将其视为黏液性化生，从而在米兰系统中归类为良性肿瘤。然而，我们认为，存在大量黏液或缺乏所有其他经典WT细胞学特征时，应促使将穿刺样本归类为嗜酸细胞性SUMP，其鉴别诊断应根据总体发现包括WT以及癌（主要是MEC）。唾液腺穿刺样本中的黏液足以引起关注，以至于在无细胞的穿刺样本中出现黏液时，应促使将其米兰分类定为AUS，而非非诊断性。

技巧二：留意淋巴细胞

淋巴样间质是WT诊断的关键要素。不幸的是，在穿刺诊断为低级别嗜酸细胞性肿瘤的情况下，显著的淋巴细胞背景可能促使细胞病理学家过快地得出WT的诊断。因此，我们建议不要过分依赖淋巴细胞背景的存在来诊断WT。尽管这种淋巴细胞背景结合“脏污的”囊性碎屑是WT的经典特征，但显著的淋巴细胞背景也常见于几种唾液腺癌。最重要的是对于本次讨论，MEC通常具有显著的肿瘤相关淋巴细胞反应，并且在穿刺材料上可显示淋巴细胞背景。当结合发现低级别嗜酸细胞样/表皮样肿瘤细胞簇时，这可能给人以WT的错误印象。类似地，AciCC经常可能显示淋巴细胞成分，但该实体中的肿瘤细胞不太可能模仿嗜酸细胞，但偶尔也会。一个非常有用的临床信息是患者的年龄，因为WT在40岁以下患者和非吸烟者中极为罕见，而低级别唾液腺癌可发生于较年轻的患者。

技巧三：谨慎看待黏附性

WT和嗜酸细胞瘤的穿刺样本 characterized by 嗜酸细胞呈簇状存在。细胞学上，这些肿瘤细胞通常温和，但可能表现出一些反应性非典型性和/或化生性改变。这些细胞簇的一个重要结构特征也在于它们应该紧密黏附且组织良好，通常暗示为平坦的细胞片。相反，低级别嗜酸细胞样癌（如MEC）的穿刺样本通常显示黏附性丧失，细胞堆积不那么紧密，偶尔有单个细胞从细胞簇上脱落。在AciCC病例中，这种黏附性丧失还与更脆弱的胞浆相关，导致裸核和颗粒状的胞浆碎屑背景。

结论

嗜酸细胞/嗜酸细胞样细胞的存在在唾液腺病变的穿刺样本中经常遇到。WT的诊断可以在具有经典特征的穿刺材料上准确做出，以实现适当的临床管理。然而，有多种低级别唾液腺癌在细胞学上可密切模仿WT。因此，必须意识到可能导致诊断陷阱的重叠细胞形态学特征。我们提出了三个有用的技巧来评估这些穿刺样本，希望能帮助读者避免这些错误。例如，淋巴细胞的存在是WT的一个关键细胞学特征，但也可见于其他实体，因此，如果单独使用此特征，不足以诊断WT。显著的黏液和较低的细胞黏附性通常是替代诊断的线索。尽管一些WT可显示非典型特征，但如果细胞学特征提出了其他实体的可能性，最好将穿刺样本归类为SUMP。