老年全髋关节置换术后跌倒的术前风险因素：一项大型回顾性队列研究

本综述深入探讨了老年患者全髋关节置换术（THA）后一年内发生跌倒的术前危险因素。研究发现，术前一年内跌倒史（OR=2.67）、抑郁症、神经系统疾病、失眠、膝关节疼痛、腰椎疾病、低体重（BMI<20 kg/m2）及高龄是独立危险因素，而超重（BMI 25-29.9 kg/m2）具有保护作用。研究强调了对可调控因素进行干预的重要性，为制定个性化出院计划和跌倒预防策略提供了关键依据。

　　

引言

全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty, THA）是美国最常见的外科手术之一，年手术量约50万例，且预计到2040年将增长至142.9万例。术后跌倒是一个重大健康问题，影响23%至42%的患者，尤其是在术后第一年内，老年患者风险最高。THA术后两年内多次跌倒的风险是接受全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）患者的两倍，更是年龄匹配对照组的近2.5倍。跌倒可能导致骨折、住院甚至死亡等严重后果，造成巨大的经济负担。

识别THA术后跌倒相关的术前因素，有助于改进跌倒筛查，并为出院目的地选择、医疗设备处方和康复计划提供信息，从而降低跌倒风险。尽管已有系统综述探讨了下肢关节置换术后跌倒的相关因素，但这些研究大多样本量小、关注术后即时阶段、包含混合年龄人群，且未区分THA和TKA特有的风险因素。鉴于老年人在THA后跌倒风险显著升高，专门研究这一人群至关重要。与TKA不同，THA在生物力学和功能方面存在独特挑战，可能以不同方式影响跌倒风险。此外，接受THA的患者更可能出现腰痛（Low Back Pain, LBP）并报告三个或更多 troublesome hip/knee joints，这凸显了在评估跌倒风险时考虑其他疼痛部位的重要性。

材料与方法

研究设计与数据来源

本研究是一项回顾性队列研究，使用大型医院系统内的电子病历（Electronic Medical Records, EMR）数据。数据来源于一个企业数据仓库（Enterprise Data Warehouse, EDW），该仓库包含芝加哥及其周边地区超过660万 distinct patients的记录。研究获得了西北大学机构审查委员会的批准，因涉及常规护理研究，被豁免知情同意。

研究患者

研究纳入2012年3月至2022年3月期间接受THA的年龄≥65岁的成年人。如果患者有多次THA记录，则仅纳入第一次手术的数据。排除标准包括：（1）跌倒发生情况不确定；（2）体重指数（Body Mass Index, BMI）、年龄或性别数据缺失或不可信；（3）术后一年内死亡的患者。

主要研究结局

主要结局是THA术后一年内是否发生跌倒（是vs否）。通过三种策略识别跌倒：（1）在患者的活动问题列表、既往病史、就诊诊断和/或账单诊断中搜索《国际疾病分类第九/十版》（ICD-9/ICD-10）跌倒代码；（2）分析急诊就诊原因；（3）检查临床笔记中“跌倒”或“摔倒”周围的文本。由第一作者审查所有选定文本以确定是否发生跌倒。为评估该策略的 interrater reliability，另一名评审员对前100条观察结果进行独立审查，两者在通过自由文本确定跌倒发生方面的一致性为96%。

术前因素

基于相关文献和专家意见，提取了可能与THA术后跌倒相关的术前因素，包括：（1）术前一年内跌倒史（识别方法与术后跌倒相同， interrater reliability 为98%）；（2）人口统计学资料（年龄、性别、BMI）；（3）健康行为（当前饮酒、吸烟状况）；（4）合并症/健康状况（如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、痴呆、帕金森病、癫痫、卒中、心力衰竭、冠状动脉疾病、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）、高血压、糖尿病、腰椎疾病（即LBP、腰椎神经根病和/或腰椎管狭窄症）、腰椎手术史（即椎板切除术、椎间盘切除术、融合术）、膝关节疼痛、膝关节置换史、髋关节置换史、类风湿关节炎、失眠、睡眠呼吸暂停、白内障、青光眼、黄斑变性）；（5）THA类型（翻修或转换vs两者均无）。种族和民族数据作为自我报告的固定类别提取，以确定研究样本的代表性。还记录了THA的手术年份。

数据分析

使用计数（百分比）和均值（标准差）描述基线患者特征，并分别报告整个队列和在医院系统内有初级保健医生（Primary Care Physician, PCP）的亚组。采用 purposeful selection of variables in logistic regression 分析术前因素与术后一年内跌倒的关联。BMI作为分类变量进行分析，分为五组：<20 kg/m²、20-24.9 kg/m²、25-29.9 kg/m²、30-34.9 kg/m²和≥35 kg/m²。低患病率因素进行合并：翻修和转换THA合并；癫痫、帕金森病、卒中和痴呆合并为神经系统疾病；黄斑变性、白内障和青光眼合并为视觉疾病；心力衰竭、心肌梗死和COPD合并为心肺疾病。为避免多重共线性，排除焦虑症和睡眠呼吸暂停。使用卡方检验比较PCP亚组和非PCP亚组的跌倒比例，并在PCP亚组中重复逻辑回归分析。最终 parsimonious logistic regression 模型的结果以比值比（Odds Ratio, OR）和95%置信区间（Confidence Interval, CI）表示，并报告曲线下面积（Area Under the Curve, AUC）。使用R版本4.3.2进行数据分析。

结果

研究样本

最终样本包括4,501例在2012年3月至2022年3月期间接受THA的患者。其中4,016例（89.2%）在医院系统内有PCP。整个队列的平均（标准差）年龄为72.7（6.0）岁，平均BMI为28.5（5.3）kg/m²；2,662例（59.1%）为女性；6.6%为黑人或非裔美国人，2.1%为西班牙裔，85.6%为白人。大多数患者接受初次THA（92.9%），4.7%接受翻修THA，2.4%接受转换THA。最常见的合并症是高血压（71.9%）、腰椎疾病（50.0%）、膝关节疼痛（39.7%）和抑郁症（19.4%）。

跌倒患者比例

整个队列中，683例（15.2%）患者记录到至少一次跌倒。有PCP的患者跌倒比例显著高于无PCP的患者（641/4,016 [16.0%] vs 42/485 [8.7%]，P<0.001）。在683例跌倒患者中，197例（28.8%）通过ICD-9/ICD-10代码识别，34例（5.0%）通过急诊就诊识别（无ICD代码），452例（66.2%）通过自由文本记录识别。

与跌倒相关的术前因素

多变量逻辑回归模型显示，术前一年内跌倒史与术后一年内跌倒的关联最强（OR=2.68，95% CI=2.22–3.23，P<0.0001）。其他显著因素包括抑郁症（OR=1.94，95% CI=1.61–2.34，P<0.0001）、神经系统疾病（OR=1.68，95% CI=1.39–2.03，P<0.0001）、失眠（OR=1.46，95% CI=1.20–1.77，P<0.0001）、膝关节疼痛（OR=1.37，95% CI=1.16–1.62，P=0.0002）、腰椎疾病（OR=1.36，95% CI=1.14–1.62，P=0.0006）、翻修或转换THA（OR=1.47，95% CI=1.13–1.92，P=0.004）和BMI<20 kg/m²（OR=1.51，95% CI=1.01–2.27，P=0.044）。年龄越大，跌倒越常见（OR=1.04，95% CI=1.02–1.05，P<0.0001）。BMI在25-29.9 kg/m²之间对跌倒有保护作用（OR=0.75，95% CI=0.60–0.93，P=0.044）。PCP亚组分析得出相似的术前因素，尽管体重过轻不再具有统计学意义（OR=1.50，95% CI=0.98–2.29，P=0.062）。整个队列的AUC为0.73，PCP亚组为0.72，表明模型在基于所包含因素预测跌倒可能性方面具有中等判别能力。纳入术后一年内死亡患者的敏感性分析结果无显著差异。

讨论

抑郁症

近20%的研究队列患有抑郁症，这与慢性关节炎疼痛患者的比率一致。抑郁症与其他跌倒风险因素相关，如衰弱、社会隔离以及体力活动、功能和反应时间减少。既往综述表明，抑郁症状和精神疾病与下肢关节置换术后跌倒可能性增加相关。本研究首次将抑郁症与THA术后全年跌倒风险联系起来。

失眠

近18%的队列存在失眠，与骨关节炎老年患者的既往报告一致。失眠与老年人跌倒风险增加有关，可能导致 daytime hypersomnolence、运动和认知功能受损、注意力难以集中和反应迟缓，所有这些都可能 contribute to falls。此外，安眠药的使用也可能增加跌倒风险。

腰椎疾病和膝关节疼痛

50%的队列报告有腰椎疾病，近40%报告有膝关节疼痛。慢性肌肉骨骼疼痛一直与跌倒可能性增加有关。 proposed mechanisms 包括肌肉无力、神经肌肉控制受损、活动范围受限、身体和认知功能下降以及害怕跌倒。

术前一年内跌倒史

与既往研究一致，下肢关节置换术前一年内跌倒史与术后跌倒相关。这一发现与更广泛的证据一致，即既往跌倒是社区老年人未来跌倒的强预测因子。

与既往研究对比的因素

BMI<20 kg/m²与跌倒可能性增加相关，低BMI可能是衰弱的标志。相反，BMI在25-29.9 kg/m²之间似乎对跌倒有保护作用，表明老年人略微超重可能有益。关于BMI与下肢关节置换术后跌倒关系的综述结果相互矛盾。本研究未发现术前高血压或糖尿病与术后跌倒相关，可能与样本以白人为主、血压和血糖控制率较高有关。未观察到既往TKA与THA术后跌倒相关，可能与随访时间较长、 allowing for recovery of mobility and balance control 有关。视觉疾病与跌倒无关，可能反映了矫正眼手术在减轻跌倒风险方面的成功。

本研究的跌倒率低于其他研究， likely due to underreporting。有PCP的患者跌倒率更高， hypothesize that patients were more inclined to return to the hospital system for care， leading to better fall documentation。

临床意义

鉴于跌倒的潜在后果， healthcare providers 必须在THA前后筛查跌倒风险。对于具有术前跌倒风险因素的老年THA患者，可能需要多学科跌倒风险管理，包括外科团队、初级保健提供者、护理人员、药剂师、营养师、职业治疗师和物理治疗师合作制定个性化护理计划。

优势与局限性

本研究优势包括迄今为止最大的患者样本、专门研究THA术后跌倒、通过自由文本分析捕捉传统编码遗漏的跌倒、以及全年随访提供更全面的患者结局。局限性包括依赖既往收集的EMR可能导致 missing or inaccurate information、跌倒定义可能不一致、结果不能推广至65岁以下人群、无法解释术后可能解决或管理的术前因素、未捕获术后可能实施的跌倒预防和康复策略、样本来自单一美国医院系统且以白人为主限制 generalizability、以及无法直接比较THA和TKA的风险因素。

结论

在4,501例接受THA的老年人中，确定了与术后一年内跌倒相关的术前因素。本研究首次将THA术后一年内跌倒与术前抑郁症、失眠、膝关节疼痛和腰椎疾病联系起来。这些发现超越了既往研究的较短随访期，并提供了新的筛查和预防靶点。未来研究应调查结合平衡和力量训练的跌倒预防策略是否能降低跌倒发生率，尤其是在具有术前跌倒风险因素的老年THA患者中。