农村基层医疗提供者对综合减害与HIV暴露前预防（PrEP）处方的态度研究：探索协同干预策略

为解决美国农村地区阿片类药物使用障碍（OUD）与HIV感染的协同流行问题，研究人员针对基层医疗提供者开展了一项关于综合减害策略与PrEP处方态度的横断面研究。结果显示，PrEP处方者更倾向于支持丁丙诺啡（buprenorphine）治疗、纳洛酮分发和减少污名化服务，强调整合MOUD（药物辅助治疗）与PrEP在基层医疗中的实施潜力，对遏制农村HIV传播与药物过量具有重要意义。

　　

在美国农村地区，阿片类药物使用障碍（OUD）、HIV感染和丙型肝炎病毒（HCV）的协同流行已成为严峻的公共卫生挑战。尽管自2012年美国食品药品监督管理局（FDA）批准使用emtricitabine和tenofovir作为HIV暴露前预防（PrEP）手段以来，PrEP已被证明能有效预防HIV感染，但在中西部和南部农村地区，医疗资源匮乏、交通不便以及污名化问题严重限制了PrEP及其他减害服务的可及性。此外，仅有约20%的OUD患者能够获得必要的药物治疗，而农村地区在应对OUD危机方面存在显著差距，包括丁丙诺啡治疗脱落率高、服务参与度低等问题。这种局面严重威胁到美国“终结HIV流行”（Ending the HIV Epidemic, EHE）倡议的目标，即到2030年将新发HIV感染减少90%至每年少于3000例。因此，探索如何在农村基层医疗环境中整合PrEP、OUD药物辅助治疗（MOUD）以及其他减害策略（如注射器交换、纳洛酮分发和芬太尼试纸条）显得尤为重要。

为了深入理解基层医疗提供者对综合减害服务和PrEP处方的态度，以及这些态度之间的重叠关系，研究人员开展了一项探索性横断面研究。该研究聚焦于EHE优先州的农村基层医疗提供者，旨在比较自我报告在过去一年中开具PrEP处方的提供者与未开具者的态度差异，特别是在整合MOUD和减害服务方面的意愿和观点。研究结果发表于《Addiction Science》杂志，为制定针对农村地区的协同干预策略提供了重要依据。

研究采用了多项关键技术方法。首先，通过Qualtrics研究面板从六个EHE优先州（阿拉巴马、阿肯色、肯塔基、密西西比、密苏里和俄克拉荷马）招募了409名符合资格的基层医疗提供者，样本选自农村县区，使用HRSA（Health Resource Services Administration）的农村定义。参与者需满足以下条件：在基层医疗环境工作、至少治疗过一名HIV或OUD患者、具有合法处方权、在EHE州份的县区工作，并受雇于FQHC（Federally Qualified Health Center）、RHC（Rural Health Clinic）或HRSA资格诊所。数据收集于2023年5月23日至6月12日进行，通过在线自填匿名调查完成，平均耗时45分钟，确保参与者隐私。统计分析使用描述性统计和卡方检验，比较PrEP处方者与非处方者在提供者特征、态度和服务整合方面的差异。调查问题基于先前研究设计，但未使用验证量表，涵盖了PrEP处方行为、MOUD提供情况（如丁丙诺啡制剂Suboxone^?、Subutex^?和Sublocade^?）、以及对整合MOUD、纳洛酮分发、注射器服务和芬太尼试纸条的态度。

研究结果通过多个维度展开。首先，在提供者的描述性特征方面，大多数参与者拥有医学学位（MD/DO，占60.9%），其余为执业护士（NP，19.8%）和医师助理（PA，19.3%）。近94.1%的提供者接受过基层医疗专业培训，66.5%有传染病专业培训。超过一半（58.2%）在RHC工作，31.3%在FQHC工作。肯塔基和俄克拉荷马的参与者各占24.5%，合计近半数样本。在丁丙诺啡处方方面，53.3%的提供者开具Suboxone^?，31.5%开具舌下丁丙诺啡，20.8%开具注射用Sublocade^?。约31.1%的提供者未治疗任何丁丙诺啡患者，而11.7%治疗了30名或以上患者。大多数提供者（65.0%）同意或强烈同意改革丁丙诺啡豁免法律使他们的工作更轻松，77.5%认为在开始丁丙诺啡治疗前应与患者讨论减量计划。

在PrEP处方者与非处方者之间的显著差异方面，研究发现PrEP处方者更可能曾是丁丙诺啡豁免提供者（81.0% vs. 53.6%，p<0.001），并且更频繁地提供各种丁丙诺啡制剂，如Suboxone^?（61.4% vs. 40.0%）、Subutex^?（37.4% vs. 21.9%）和Sublocade^?（24.0% vs. 15.5%）。PrEP处方者还报告为更多患者开具丁丙诺啡处方（p<0.001）。此外，PrEP处方者中医师比例更高（68.1% vs. 49.0%），而执业护士比例较低（13.8% vs. 29.7%）。PrEP处方者更可能接受传染病专业培训（80.3% vs. 43.9%）和基层医疗培训（96.1% vs. 91.0%）。在HCV治疗方面，PrEP处方者拥有更多HCV患者，且更近期订购HCV检测（p<0.001）。

在对待整合MOUD到基层医疗环境的态度上，PrEP处方者更倾向于支持改革丁丙诺啡要求（77.9% vs. 43.9%），对在其设施提供丁丙诺啡治疗更感兴趣（87.8% vs. 60.7%），并更可能报告自豁免取消后丁丙诺啡处方增加（78.0% vs. 43.9%）。所有差异均具有统计显著性（p<0.001）。在美沙酮整合方面，PrEP处方者更支持基层医疗提供者开具美沙酮（p<0.001），但对整合美沙酮到当前实践的兴趣两组间无显著差异。对于纳洛酮分发，PrEP处方者更支持非处方获取纳洛酮（p=0.002），但在整合纳洛酮分发到基层医疗的兴趣上无显著差异。在减害服务方面，PrEP处方者对整合注射器服务（p<0.001）和芬太尼试纸条（p<0.001）表现出更高兴趣，且更同意减害服务减少污名化和歧视（p<0.001）。

研究结论强调，PrEP处方者在农村基层医疗环境中表现出更积极的态度，支持整合MOUD和减害服务，这为应对OUD和HIV的协同流行提供了关键机会。讨论部分指出，整合PrEP与MOUD的协同干预策略可同时针对HIV传播和药物过量的多重驱动因素，尤其在医疗资源有限的农村地区。然而，研究存在局限性，包括样本非代表性、聚焦于已接触OUD/HIV人群的提供者，以及横断面设计无法推断因果关系。未来研究应通过纵向和定性方法，深入探索提供者态度变化的动态过程，并开发基于场景的干预模型，以促进证据减害策略在农村基层医疗中的实施。

总之，这项研究突显了基层医疗提供者在推动综合减害服务中的核心作用，为政策制定者和医疗系统提供了实践启示：通过扩大丁丙诺啡和PrEP在农村基层医疗中的可及性，可以有效应对协同流行，推动EHE倡议目标的实现。