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应对COVID-19大流行中的道德困境：加拿大伦理学家与医疗领袖对未来方向的深刻洞察
【字体： 大 中 小 】 时间：2025年09月13日 来源：Nursing Inquiry 3
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本综述深入探讨了COVID-19大流行期间医疗工作者道德困境（Moral Distress）的加剧现象，通过对13位加拿大医疗专家的质性研究，揭示了资源短缺、政策限制及社会支持减弱等核心驱动因素，并系统评价了教育、咨询、汇报及组织变革等干预策略的有效性，为构建更具韧性的医疗体系提供了关键见解。
COVID-19大流行期间，医疗工作者的道德困境（Moral Distress）显著加剧，伴随职业倦怠（Burnout）和人员流失（Attrition）的上升。道德困境是一种心理困扰，当个体无法按照自身价值观行动时发生，可能因无法识别伦理解决方案或受内外部约束阻碍而产生。这种现象在加拿大及全球医疗系统中长期存在，常见诱因包括资源限制、决策不确定性、高负荷决策负担、目睹患者及家属痛苦以及缺乏汇报支持机制。道德困境与恐惧、焦虑、疲惫、共情能力下降、无助感及背叛感等情绪体验相关，并可能导致工作满意度降低、职业倦怠及离职，最终影响患者照护质量。在某些情况下，道德困境甚至可能引发创伤后应激障碍（PTSD）、抑郁和焦虑等心理健康问题。
近年来，多种干预措施被用于应对医疗工作者的道德困境，主要包括教育干预、汇报（Debriefing）和伦理咨询（Ethics Consultation）。教育干预聚焦道德困境的概念、症状、不良后果及应对策略，或教授伦理推理（Ethical Reasoning）技能；汇报为针对道德挑战情境的团队结构化对话；咨询则通过一对一会议帮助识别道德困境根源并制定应对策略。尽管部分研究显示这些干预能显著降低道德困境，但仍有研究结果不明确，表明需更强方法论支持的研究。此外，道德困境研究多关注临床个案，需更多探讨组织及系统层面问题，如伦理氛围（Ethical Climate）作为保护性因素的作用。
COVID-19大流行带来诸多挑战，如感染风险、安全协议影响、个人防护设备短缺、患者因探访限制与家庭隔离、限制危重患者治疗努力等，均成为道德困境的新来源。临床伦理学家（Clinical Ethicists）日益被呼吁为医院环境中的医疗工作者提供支持，但其应对策略的系统性研究尚不足。本研究旨在探讨加拿大医疗环境中道德困境的现象，并汇集专家对应对这一演变问题的见解，聚焦三个研究问题：（1）自大流行开始以来，对道德困境支持的请求如何变化？（2）已采用哪些策略应对道德困境？（3）医疗专业人员和组织应实施何种方法应对道德困境？
本研究采用质性描述性设计（Qualitative Descriptive Design），由 clinician-scientists 团队执行，并获由临床伦理学家、精神健康提供者及管理者等组成的咨询团队支持。咨询团队在项目过程中与研究团队召开六次会议，提供研究设计、实施、发现验证及知识转化指导。研究获不列颠哥伦比亚大学行为研究伦理委员会批准（H22-03337）。
临床伦理学家及其他医疗专业人员（如心理学家、护士、社会工作者）若符合以下条件则被纳入：在COVID-19大流行期间于加拿大医疗系统内提供过道德困境相关服务，且能以英语完成访谈。通过专业组织及咨询团队成员的职业网络进行招募，采用滚雪球抽样（Snowball Sampling）。潜在参与者通过在线调查提供人口统计学信息及工作描述，最终通过目的性抽样（Purposive Sampling）筛选出具有丰富道德困境支持经验的临床工作者。
通过半结构化深度访谈收集数据，访谈指南由咨询团队协作开发。由具备临床伦理及临床咨询 expertise 的研究团队成员于2023年5月至7月通过Zoom进行一小时访谈，聚焦道德困境支持请求、应对策略及个体与组织角色。访谈录音被逐字转录，参与者可选核对转录稿并修订信息。
采用常规内容分析（Conventional Content Analysis）进行归纳式编码（Inductive Coding），不预设理论或编码框架。初步分析识别关键观点短语，进而形成描述性代码，最终将代码组织为有意义类别。通过参与者成员检查（Member Checks）及咨询团队验证确保严谨性。
十三名医疗专业人员完成访谈，来自不列颠哥伦比亚省及安大略省，平均从事道德困境支持工作12.5年（范围6-20年）。七名参与者服务于整个卫生当局或多个机构，涵盖医院及社区照护，担任领导、临床伦理或精神关怀角色；其余六名参与者具护理或社会工作背景，服务于急症或 palliative care 环境，主要担任医疗领导角色（如经理、总监）。参与者阐明了大流行前三年道德困境的驱动因素，描述了具体干预措施，并指出了促进者所需技能及领导培训。
大流行前三年被描述为“战斗”、“混乱”及“慢燃紧急响应”，导致道德困境普遍性增加及对变化医疗环境的不确定性。一名经验丰富的伦理学家比喻道：“COVID如同彗星撞击医疗系统，使其偏离轨道，一切失衡……人们无法站稳脚跟，试图回归旧模式却无法奏效，道德困境由此产生。”
结果是对道德困境支持的需求增加。一名伦理学家分享：“我们知道道德困境因各种外部约束而加剧，这呼吁更多道德困境汇报。”
大流行相关道德困境影响全方位医疗工作者，导致传统求助群体及新群体均增加请求。 frontline professionals（如护士、社会工作者）被多次提及经历高水平道德困境；一名医疗领导者指出护士可能因更了解道德困境而更易求助。另一变化是医师在大流行早期比以往更多求助，一名护士领导者表示：“大流行中， playing field 被拉平，所有人面临相同挣扎、恐惧与挑战。”
管理及领导层求助增加，代表道德困境应对需求的进一步扩展。一名伦理学家称：“经理们也在求助……非 frontline 但接触 frontline 的各级人员，如质量团队、专业实践教育者。”管理角色参与者评论自身道德困境，源于无法以符合价值观的方式支持员工，例如一名领导者回忆：“我看到员工挣扎，却无带宽支持，这本是我的首要工作却未能完成。”
延迟就医的影响是道德困境驱动因素之一。一名护士领导者聚焦下游效应：“患者因过去两年错过预防性照护而更病重或复杂。”同时应对多重健康危机也加剧挑战，如 toxic drug crisis 及2021年不列颠哥伦比亚省 heat dome（严重天气事件，导致医疗系统应对能力超负荷），进一步 taxed 因COVID-19而 overstretched 的系统。例如：“ heat dome 影响巨大，是 mass casualty，两三日内六七百人死亡。”
传统临床照护相关来源持续存在，但与大流行前不同的是，道德困境更多由政策、组织及社会政治问题驱动，而非个体患者或家庭关切。一名医疗领导者描述：“过去几年，我们从团队描述个体患者情境中的道德困境，发展为咨询资源分配、候诊名单……见证系统不公与不平等……种族主义形式。”
人员短缺（Staffing Shortages）是常见组织因素。一名急症照护工作者指出：“人员配备原已差，COVID来袭后更彻底崩溃。”一名伦理学家明确链接人员短缺与道德困境：“与人员短缺相关的一般道德困境，人们感觉无法提供惯常质量的照护。”一名护士领导者描述组织试图解决人员问题有时引发额外挑战：“如何砸钱吸引更多人工作？如何考虑新毕业生或其他人员模式？这又导致经验不足员工的其他问题。”
COVID-19疫苗接种要求被强调为加剧人员短缺及道德困境的政策。一名服务于大型医疗组织的伦理学家表示：“‘强制疫苗接种’对某些员工极大道德困扰……涉及良心反对接种疫苗而被强制要求。”对某些医疗工作者，其反对接种 COVID-19疫苗的道德信念与提供照护的责任因外部政策约束而冲突。一名经验丰富的医疗领导者分享执行这一制度约束的经历，理解其为伦理 justified 响应，同时认知其导致员工道德困境：“人员水平恐怖，却不得不终止未接种疫苗者，操作上我需要这样做，但感觉极艰难。”
一名伦理学家参与者讨论与并发COVID-19及 toxic drug crises 相关的政治指令（如影响 drug users 的 decampment）作为道德困境来源：“政治驱动倡议被下达……其他危机仍在……被要求执行此行动，却与我们核心价值观冲突。”社会政治关切由另一伦理学家提及，涉及健康政策决策中缺乏伦理及科学基础：“我们解散了科学台，几乎解雇所有人。我们的伦理被粉碎，因无法应对政治层面……许多同事 genuinely scared from the politics。”
最后，在社会层面，公众对医疗工作者的支持被视为大流行初期的保护性因素，但当支持减弱时成为道德困境贡献者，动摇医疗工作者核心价值观并使其质疑工作与牺牲的意义。一名急症科室工作的经验丰富护士领导者反思：“社区初期加油打气时，人们受鼓舞留下，工作有意义……当转变为抗议或缺乏认可时，人们感觉不被欣赏，可能工作不再有意义，过去18-24个月的一切不再重要。”
参与者描述 proactive（主动）及 responsive（响应）干预以应对道德困境。普遍认为完全预防道德困境不可能，更合适焦点是支持人们构建理解与应对道德困境的技能。数名参与者分享观点：“我们不会消除道德困境，但可减少并希望缓解。” proactive 方法聚焦提供教育以在道德困境发生时帮助减少其影响；responsive 方法聚焦与经历道德困境的团队工作并构建实时技能。部分参与者希望将干预平衡转向更主动方向，一名经验丰富伦理学家反思：“我们仍处 reactive strategies 位置，但希望更多转向 preventive proactive strategies。”
其他推荐总体方法包括 multifaceted programming（多层面规划）及 collaborative facilitation（协作促进）。多层面方法涉及组织内提供多种干预以满足医疗工作者多样化需求。一名护士领导者表示：“ access 越多工具，工作做得越好……作为组织，能否提供多重工具、多层支持员工？”协作涉及汇聚互补专业知识人员以交付道德困境规划，一名服务于大型医疗组织十年的伦理学家反思：“ partnership approach 是理想方式，因其如此多层。”
参与者识别一系列干预适用于其医疗组织：教育、咨询、汇报、嵌入式支持及一般健康项目。
教育干预有四个焦点：伦理推理（Ethical Reasoning）、价值观分析（Values Analysis）、道德困境意识（Moral Distress Awareness）及道德困境重构（Moral Distress Reframing）。部分教育干预聚焦技能构建，如伦理推理，作为支持员工理解如何通过工作 enact 其价值观的策略。一名医疗领导者称教育必要：“使人们有语言谈论伦理及伦理问题，进而有语言识别道德困境出现。”
价值观分析/澄清教育教授员工识别其工作中寻求 uphold 的价值观。一名服务于多站点的伦理学家反思其方法：“我转向从道德困境到道德洞察（Moral Insight）再到道德能动性（Moral Agency）的语言，帮助人们理解感受原因并以价值观为基础语言表达。”一名医疗领导者描述价值观澄清角色：“即使在最痛苦情境，如何能够 enact 价值观或选择？……帮助看到未抛弃价值观，可能受约束 enacting，但仍可基于此行动。”
道德困境意识及重构是教育规划关键元素，聚焦价值观冲突或受约束时道德困境如何出现，包括提供语言与概念帮助人们意识其经历。一名医疗领导者描述：“有时仅需命名。‘你所谈听起来像道德困境。’”从理解道德困境为个人失败或应避免之事，转向视其为医疗工作者经历的一部分被强调。一名近20年经验的伦理学家分享与其他参与者聚焦预防的视角对比：“我不认为道德困境可被 fixed 或 cured，且不一定应该。我常告诉人们道德困境有积极面，反映你道德关心所做工作。我更担忧从未经历任何道德困境的护士，因可能表明已 checkout，失去与工作的道德连接。”
一名护士领导者谈及道德困境教育增加如何改变工作环境：“现在更多意识及教育起步，人们感觉可发声……我们创造空间让人们发声，这是好事。”
教学法（Pedagogical Approaches）聚焦案例讨论以连接临床实践，以及 perspective-taking 活动帮助参与者在特定情境中看到自己。一名大型医疗组织伦理学家表示：“实践性 hands-on learning 及其如何应用某人情境，某人能从中看到自己，最有效。”
教育干预主要通过研讨会交付，但额外资源可用于个体及异步使用。一名参与者反思新创建并分发于组织内的道德困境资源的积极响应：“我们实际听到从未接触群体……资源供人们拿起自行查看并思考道德困境。”另一参与者推荐道德冲突评估工具（Moral Conflict Assessment Tool）作为异步资源：“因人们可自行在线完成，或作为团队练习，或作为 facilitated exercise。”
咨询、汇报及嵌入式支持的核心是优先化空间供人们分享故事、促进连接、减少孤立及验证经历。一名护士领导者指出：“为人们创造空间分享故事并连接其他人类，分享经历，是道德困境最大 antidotes。”道德困境咨询涉及广泛议题，而称为汇报的互动聚焦支持医疗工作者应对特定挑战或危机事件。伦理学家咨询团队时聚焦提供结构以支持有意义讨论，例如：“若希望此类工作有效，需更结构化。结构化地点让团队所有人知悉这将为有意义讨论。”
参与者报告汇报有助于大流行期间支持员工。一名伦理学家表示：“当我们能进行这些汇报时，这几乎是人们进行此类讨论及汇报的唯一空间……似乎效果很好。”除按请求咨询及汇报外，部分伦理学家被嵌入（Embedded）项目或单元以提供持续伦理及道德困境支持。另一伦理学家分享：“我尝试每周参加许多医疗单元的 rounds……那里尝试做更多预防工作并处理出现议题及真正 on-the-ground 事务。”
医疗领导者（如经理）对员工的导师制（Mentorship）被强调为构建个体及团队内道德韧性（Moral Resilience）的方法。参与者讨论医疗领导者作为导航道德困境角色模型的重要性。一名急症环境工作的医疗领导者表示：“或许领导者需建模道德困境中不 okay 也可 okay。”认可 distressing 环境下工作良好也被框架为可开放沟通线路的导师制方法。
参与者被问及医疗专业教育项目如何支持学生学习道德困境。理解道德困境概念及知悉何时如何寻求支持均被强调。一名伦理学家框架：“有时拥有语言并能够表达感受及原因以帮助处理，但也帮助寻求帮助并在需要时提出议题。”
参与者评论一般健康项目具保护性效应。成功一般健康干预包括正念（Mindfulness）、‘wobble room’、Schwartz rounds 及团队构建。正念项目被框架为发展社区的方式，例如：“我们启动正念中心，与一些医生工作……正念中心成为构建围绕反思实践小社区的极佳方式。”一项称为‘wobble room’的干预在大流行早期于医院单元实施以应对员工孤立及恐惧。一名医疗领导者描述此干预：“员工可去此空间减压，与同事一起，在墙上贴便签写‘我很害怕’或‘我担心此’……我们创建 wobble room 空间，当你感觉 wobbly 时去稳定……冷静并在必须分离时在一起。”
Schwartz rounds 提供机会建模反思实践，包括处理道德困境的方式。这些 rounds 中，医疗专业人员小组反思特定主题（如道德困境），随后 attendees 讨论机会。一名参与者描述此结构影响：“此类过程非常有力……此过程中因困难案例产生深刻相互理解。它使道德困境及其他困扰更 manageable，并构建韧性及浮力感，思考‘哇，我们能一起做此’。”
部分参与者报告一般健康项目在应对 workforce 道德困境方面效用有限，但团队间更多支持与连接需求明确。一名 palliative care 工作的医疗领导者表示：“他们想要更多支持、更多教育，实际想要更多团队工作，因过去三年我们感觉非常 disconnected。”
为良好促进道德困境干预，参与者强调需强大道德困境知识基础、咨询技能及医疗领导培训。与伦理及道德困境相关的概念知识基础被引为促进者必要。一名经验丰富医疗领导者指示：“无论其临床专业背景为何，需进一步教育及道德困境特定主题知识。”
第二必要元素包括基本咨询技能及对团体促进中结构、动力学（Dynamics）及积极聆听（Active Listening）的特定理解。另一经验丰富医疗领导者指出：“我来自咨询背景，认为那对我极大有益。”结构与边界（Boundaries），尤其在汇报中，被强调为重要以促进过程使人们会议结束时感觉更好。一名经验丰富伦理学家描述过程与结构：“能够聆听人们所言但不使会议成为一小时 free-for-all……我从经验中学到需某种过程结构，非仅进入给予人们一小时谈话。需能引导他们通过过程，使最终有某物让他们感觉某事物已 concluded。”
理解团队内及跨组织权力动力学（Power Dynamics）被框架为确保会议包容性并支持参与的方式。一名伦理学家强调：“能够识别室内权力动力学……促进技能是此工作关键……支持更包容对话。”响应团体成员情绪线索被此参与者强调：“ attuned to the emotional cues of when things are going one way and maybe it's one person, maybe the whole group。”积极聆听技能被一名医疗领导者描述为提供道德困境支持的核心组件：“提问并真正聆听，然后响应日复一日工作的员工所需。”
数项建议为培训非伦理学家的医疗领导者提供道德困境支持，尤其对其直接监督者。此医疗领导者意见：“在更系统层面，我认为教育领导者道德困境非常重要。”赋权（Empowerment）被另一医疗领导者视为重要：“我认为赋权领导者能够谈论道德困境。我认为现在可能非常 hush-hush。我们不谈论。日常对话是运营。”尽管支持领导应对道德困境需求明确，一名服务于大型医疗组织的医疗领导者对组织当前存在能力实现此不 confident：“经理需更好装备处理此。我们正开发一些工具围绕与团队谈话及如何引发讨论。但非常诚实，我不认为我们能取得大进展，因经理现 so overloaded……除非以非常、非常稳健方式执行，包括角色扮演、导师制及真正培训某人这些技能，我认为我们不会取得大进展。”
道德困境核心是无法按价值观行动。识别十一种价值观帮助阐明道德困境来源，并帮助塑造组织支持医疗工作者及领导者的方法：沟通（Communication）；透明性（Transparency）；问责（Accountability）；信任（Trust）；关系（Relationship）；谦逊（Humility）；安全（Safety）；尊重（Respect）；公平、多元与包容（Equity, Diversity, and Inclusion）；可持续性（Sustainability）；及关怀（Care）。
参与者被问及变革领域以帮助组织 uphold 医疗价值观并响应医疗工作者道德困境。这些包括 receptiveness（接纳性）、prioritization（优先化）、文化变革（Culture Change）、透明沟通（Transparent Communication）及能力构建（Capacity-Building）。
最后，参与者讨论需社会变革以支持医疗。常见 refrain 是需分配资源至医疗以应对道德困境结构性原因。一名医疗领导者描述资源可用性与道德困境关系：“我们需意识到医疗成本金钱及资源，我们太久要求健康领导者、frontline workers 以尽可能少资源执行。最大化效率、最小化浪费理念伟大，但我们已至点不再实际完成需做工作，故非处理产生道德困境，而是创建更少可能产生道德困境的系统。”
应对资源约束需超越改善道德困境根本原因，朝向改善社会所有成员健康与福祉。同一医疗领导者阐述资源分配影响：“此大于医疗系统甚至。是社会性的。我们需决定优先事项。经历重大健康事件者多数会告知无健康则无一切……作为社会，我们需开始认真思考重新优先化某些资源 towards healthcare，使工作能被正确执行。我认为我们将有更快乐社会。”
COVID-19大流行加剧了医疗工作者的道德困境，并使加拿大医疗环境中长期存在及新出现的挑战 visible。我们的发现更多医疗工作者经历道德困境与其他研究者呼应。我们的数据表明不仅提供患者照护的医疗工作者受 growing 道德困境影响，医疗领导者（如经理、总监）也如此，包括那些因无资源提供道德困境相关监督而经历道德困境者。
道德困境文献多聚焦急症照护环境，其中道德困境源于决策不确定性、高负荷决策负担、目睹痛苦及缺乏支持。COVID-19大流行时代文献强调资源稀缺及对医疗工作者家庭影响的关切作为道德困境原因。我们的数据确认道德困境驱动因素转向系统层面问题，如资源稀缺（如人员短缺、照护质量下降、延迟照护）及政策问题（如决策缺乏透明沟通）。我们的发现肯定医疗工作者对社会的道德义务提供团结、自豪及保护感，支持大流行初期实践；但公众支持减弱及对医疗工作者敌意似乎破坏其道德决策确定性。
关于道德困境干预，教育会议、汇报及咨询常被参与者视为有效；发现获实证文献支持。参与者指出教育干预中积极学习（如案例讨论、角色扮演）的重要性，以及汇报及咨询会议中需结构以最大化员工益处。一干预参与者推荐尚未在实证文献中探讨的是医疗领导者关于如何处理道德困境的导师制。尽管访谈讨论多样化一般健康项目，对其 specifically 应对道德困境有效性观点 mixed。总体仍需进行高质量研究以检验特定干预在各种背景下应对道德困境的有效性。
本研究关键发现是我们运作于变化的组织及政治气候中，新道德困境驱动因素影响全方位员工及领导者。这表明需改变我们应对道德困境的方法。焦点不应在消除道德困境，而在欣赏其标志人们道德 engaged 于工作。需 proactive 及 responsive 策略，规划应 multifaceted 因无 one-size-fits-all 干预。护士领导者及临床伦理学家负责支持经历道德困境的广泛专业医疗工作者，并带来多样化技能至此工作。提供道德困境支持者需自身支持，包括道德困境教育及咨询技能发展。现有资源可跨越医疗组织杠杆以发展协作、协调及多层面响应。
先前作者提出伦理氛围作为系统层面预防道德困境的潜在保护性因素。开放沟通、协作及赋权被引为支持强伦理氛围重要。我们的分析记录十一种医疗价值观，当妥协时可导致道德困境；但也可告知干预及组织层面响应以应对道德困境。识别价值观为沟通；透明性；问责；信任；关系；谦逊；安全；尊重；公平、多元与包容；可持续性；及关怀。
我们提议道德困境干预概念应被重构以包含组织层面变革，与先前结论一致即需机构层面变革以更好支持员工应对可能引起道德困境的危机。尽管教育、汇报、咨询及导师制可能在个体层面合适，给定系统层面道德困境驱动因素上升，我们亦需系统层面干预。我们建议五因素支持组织变革，可以各种方式操作化：优先化；能力构建；文化变革；接纳性；及透明沟通。优先化意味识别道德困境为关键演变议题，需组织范围响应。能力构建涉及确保资源到位以支持员工及领导发展（如带薪员工时间参与道德困境干预）并应对道德困境结构性根本原因（如不足人员配备）。文化变革创建环境让人们受支持围绕道德困境，如积极团队动力学。接纳性是支持性文化部分，其中组织开放理解并应对道德困境驱动因素，如建立清晰反馈机制。最后，透明沟通对响应员工关切及传达医疗领导政策决策如何制定至关重要，如及时响应员工道德困境关切的协议。
本研究提供对加拿大医疗组织内应对道德困境的 examination，由具道德困境干预 expertise 者执行。汲取来自 diverse 临床伦理及医疗领导角色参与者的数据，允许我们更好理解需协作及多学科而非孤岛式响应以支持经历道德困境的医疗工作者。响应转变的道德困境驱动因素，我们识别可作为道德困境响应基础的价值观，及五因素支持组织层面变革：优先化、能力构建、文化变革、接纳性及透明沟通。尽管我们的实证研究提供重要见解，其具探索性并限于2023年中的数据收集。后续研究需检验各种干预降低道德困境、职业倦怠及流失的有效性。参与者工作于许多不同医疗组织，研究设计未提供机会检验特定系统内如何应对道德困境。参与者代表加拿大两个最人口稠密省份；其他省份及地区的道德困境进一步探索 warranted。
道德困境普遍存在并需多层面响应。通过 uphold 核心医疗价值观，我们可创建组织变革以应对道德困境驱动因素并减少医疗工作者及领导者中道德困境影响。需研究以更好理解何种干预在何种条件下有效及干预如何超越个体层面响应朝向有效组织变革。最后，医疗工作者、领导者及组织无法独自完成此。需社会及政治支持以通过确保资源可用供医疗专业人员提供伦理可接受照护予社会所有成员，保障我们医疗系统的可持续性。
我们的团队工作于不列颠哥伦比亚省第一民族的传统、祖先及未割让领土上，包括 Lheidli T'enneh, x?m?θkw?y??m, S?wx?wú7mesh, 及 s?lil?ilw??ta??。我们向所有此研究进行的传统领土上的 Indigenous communities 致以承认、感激及尊重。我们感谢所有研究参与者及咨询团队成员分享时间及专业知识作为此研究项目部分。
研究获不列颠哥伦比亚大学行为研究伦理委员会批准（H22-03337）。
作者声明无利益冲突。
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