协调医疗劳动力分工：英美电子病历（EPR）的实施困境与整合挑战

本综述深入探讨了医疗专业化、劳动力分工变迁与协调技术（如电子病历EPR）之间的复杂互动。文章以英美医疗体系为案例，揭示了专业化导致的医疗碎片化如何催生新兴辅助角色（如医师助理PA）及“任务化”（taskification）趋势，并分析了EPR作为协调技术在实际应用中面临的整合困境与未达预期的根本原因。

　　

2 专业化：医学的（解）整合

医学自19世纪中期以来的专业化进程既被视为重大成就，也被认为是显著缺陷。乔治·罗森（George Rosen）将专业化视为“整个实践领域”分裂为多个“子领域或专业”的过程，每个领域逐渐由被称为专家的特定医生群体所关注。专业通常围绕三个领域形成：技术程序（如放射学）、器官或器官系统（如肾脏病学）或年龄组（如老年医学或儿科学）。专业化本身通过“局部病理学”概念得以促进，该概念使得器官或器官系统成为临床医生新的“关注焦点”，进而为新技术、研究诊断方法和专业知识的出现提供了可能性。

这种专业聚焦的日益精确被描述为一种“原子化”形式，它削弱了医学（及更广泛的医疗保健）应对“全人”的能力。因此，尽管专业化无疑推动了无数医学进步并改善了患者护理和结局，但它也伴随着需要积极管理的负面外部效应。

罗斯玛丽·史蒂文斯（Rosemary Stevens）认为，专业化既是专业政治和医疗劳动力市场不完善运作的结果，也是医疗技术或诊断模式进步的结果。对专家来说，与全科医生的相对艰辛相比，专业化的经济回报提供了（并持续提供着）进一步的激励，技术专业知识所带来的社会声望也是如此。尽管英国接受和推广医疗专业化的速度远慢于美国，但乔治·韦茨（George Weisz）指出，越来越多的专家队伍和国际科学会议的激增有助于推动对专业领域和技术的兴趣。然而，正如他所言，到1948年国家医疗服务体系（NHS）成立时，专家的数量仍然“异常少”，因此迫切需要增加其数量以满足新服务的需求。这种需求可以说从未得到满足。在美国，专业化往往是通往医学财富的途径，在像医疗保健这样完全不完美的市场中，其结果是一种反映市场机会远多于患者需求的专科护理分配不均。这进一步加深了护理本身的分割以及协调不同提供者所面临的挑战，特别是在多病共存或复杂慢性病的背景下。

为了理解这些分裂力量带来的协调挑战，了解变化的规模和范围是有帮助的。罗森关于医疗专业化的历史中有一个轶事，说明了随着专业化的兴起，医疗角色是如何迅速激增的：一位美国心脏病患者的记录显示，1908年他有6人诊治，包括两名医生。1938年，同样的病情需要32人关注，其中不少于10名专家。赖瑟（Reiser）证明了类似的轨迹：1929年，25%的医生宣称自己是专家；到1969年，这一比例达到75%。在美国，转向专业化的必然结果是全科医生（GP）数量的急剧下降——现在是初级保健或家庭医学专业——从1968年占所有医生的21%下降到现在的约12%。美国医学专业委员会（ABMS）现在列出了38个专业和89个亚专业。从其1933年最初的四个“成员委员会”（皮肤科、妇产科、眼科和耳鼻喉科）发展到现在已有24个。这些转变不仅改变了美国医学界，而且深刻地影响了医疗保健的各个方面。

在英国，过去的五十年见证了类似的专业化、超级专业化和亚专业化转变。然而，其规模和范围更为有限，因为全科医学在常规医疗护理中仍然处于核心地位，并且是专科护理的守门人。因此，在英国，专业化并非像其他地方那样成为医疗实践的主导形式。例如，英国的综合医学委员会（GMC）列出了65个专业和31个亚专业，其课程由相关的皇家学院和学会设计。然而，顾问仅占英格兰NHS劳动力的4%，而且这一比例在过去十年中大致保持不变。在美国，许多地区专科医生的过度增殖导致了效率低下和与缺乏初级保健获取和使用相关的成本膨胀。相比之下，在英国，患者在全科医生转诊后难以获得及时的顾问主导护理。尽管顾问数量翻了一番，医院在NHS预算中的比例从2010年的47%增加到2024年的56%，情况依然如此。

在劳动力方面，专业化通常被描述为具有“原子化”效应，这需要新的工作安排，如“多学科团队”或“综合护理系统”。这种原子化的程度在美国可以说要大得多，美国医学协会的医师主文件包含48个专业类别，而NHS劳动力统计中仅列出了12个。事实上，美国医学生现在可以从189个专业中选择住院医师培训，包括不少于9个放射学专业和22个外科学专业（包括三个单独的手外科类别）。这种过多的选择显然对医学职业有着深远的影响，但它也对医疗保健服务的公平提供、患者获取和护理连续性产生影响。换句话说，当存在189个专业时，对患者体验和结局以及服务提供意味着什么？思考这个问题的一种方式是考虑劳动力分工的变化和劳动力趋势，这些趋势旨在减轻分裂对患者和医疗工作者本身的影响，并在人员和服务之间提供新的整合与协调形式。

3 “任务化”、劳动力分工的变化与整合的理由

1960年代和70年代是美国深切关注专业化对患者护理和结局的影响以及医疗成本不断攀升的时期。1965年医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）的出现赋予了这一问题更大的紧迫性，这不仅改变了国家与患者之间在获得卫生服务权利方面的社会契约，而且还将医疗保健转变为直接得到联邦补贴支持的工业巨头。大约在同一时期，医学的“极限”和医疗护理的“非人化”成为焦虑的根源，因为个体临床医生关注疾病的特定方面，而患者的整体需求常常被忽视。患者对护理质量和提供公平性的担忧无疑是由以下事实助长的：“医学专业分层发展没有一个总体战略”。因此，能够对专业实践进行“控制和指导”并从而管理其对患者和医疗劳动力影响的机制变得至关重要。在美国尤其如此，因为全科医生（GP）的协调（分诊、转诊、后续等）作用远不那么常见。而且，当“众多独立的专家诊治同一位患者”时，结果往往是“由训练有素的专家提供特定服务所带来的护理改善和成本降低，被这些不同提供者之间所需的多次沟通所产生的质量侵蚀和成本增加效应所抵消”。尽管美国医学专业在涂尔干意义上可能是“劳动力分工的一种异常形式”，因为它缺乏任何形式的专业间“团结”，但它也是对缺乏任何 overarching 尝试在系统层面规划何种形式和分布的专业化在提供护理方面可能是最优的理性反应。

针对美国过度专业化、全科医学和家庭医学（现在通常称为初级保健）相对衰落以及医学职业和培训路径的“人口结构刚性”的早期解决方案之一是创造新的角色，将被认为“简单”的任务从医生那里转移出去。正如埃利奥特·弗雷德森（Eliot Freidson）所言，“美国所谓辅助职业的自然历史非常一致，即发明低地位职业并对其进行培训，以执行高地位职业不再希望执行的任务”。这些低（较低）地位职业中最著名的是医师助理（最初称为医师助手），于1960年代末在杜克大学引入。这种新的依赖性的、辅助性角色的早期理由（和推广）是为了解决劳动力短缺问题，“解放”医生以执行复杂的临床工作，并在此过程中提高患者护理的一致性和质量以及健康结局。作为“医学统治下众多从属群体”之一，医师助理角色后来扩展到医院护理，协助专家与全科医生一样多。他们的职位描述可能已经改变，但该角色关于改善和更好整合患者护理的理由仍然存在。1999年的“医师助理职业战略计划”明确了这一点：“他们以互补和协同的方式与医生合作。他们培养一个整合的而非碎片化的护理系统，确保护理的连续性，并信奉‘三个臭皮匠，顶个诸葛亮’的原则”。

正如对碎片化中更好整合的需求有助于证明1960年代末期需要医师助理一样，1978年关于NHS的皇家委员会同样认识到，该行业需要采用更“灵活的人员配置结构”，以适应“任务和功能在职业之间重新分配的持续但非结构化的过程”，因为医疗系统的需求在演变。尽管英国专业化的程度从未达到美国的水平，但在这个劳动力分工日益增加的卫生服务中，谁应该负责哪些任务的问题一直存在。结果，并且由于资源限制，“应尽可能使用助理和不合格 staff，释放 skilled workers 去做需要其专业知识的工作”。正如阿博特（Abbott）所指出的，新角色的创造是一股不可阻挡的力量，主要是因为“下属对于上级的成功实践变得绝对必要”。严格的等级制度、培训、能力、认证、许可和医疗职业的监管意味着碎片化既是地方性的，又是系统运作本身所必需的。然而，对于患者来说，日益碎片化的劳动力队伍可能难以理解，难以 navigate，并且可能并不总是通向更好护理的途径。

从医师助理到高级执业护士（该角色现在有27个特定头衔，包括家庭护士执业者和临床护理专家），角色的扩展和新角色的引入改变了医疗保健提供的性质。然而，创造新的、依赖性的角色可能并不总是 additive。相反，它可能使劳动力分工进一步复杂化和碎片化，因为需要根据任职者的能力和实践范围来 delineate 和分配任务。举例来说，2023年英国有138,604名医生和363,226名护士、助产士和健康访视员。相比之下，有405,089人从事“为临床 staff 提供支持”的角色。这些数字表明劳动力分工正在迅速变化（并且可以说难以理解），劳动力中 ever-greater 比例的人现在支持临床和“科学、治疗和技术”人员。解决劳动力短缺的努力，特别是在全科医学中，也助长了这一趋势。例如，NHS通过诸如额外角色报销计划（ARRS）等计划，大力投资于辅助医疗支持以及 aptly named “联络”和“导航员”角色。引入这些角色在某些情况下通过减少预约等待时间帮助改善了初级保健的可及性，但证明它们改善了患者结局却因角色本身定义和部署的不一致而受阻。然而，新的辅助医疗角色增加了合格全科医生和注册护士的监督负担，为绝对数量没有增加的群体创造了更多任务。因此，角色的扩展改变了医疗保健提供的地形，并在此过程中为员工和患者创造了新的协调挑战。

尽管NHS劳动力的构成如图1所示，但所显示的类别掩盖了每个类别中存在的巨大数量的“角色”和职位头衔。据估计，英国NHS中有77,000个不同的职位头衔，其庞大的数量表明劳动力的不协调原子化正在进行中。以护理为例，目前NHS中使用的595个职位头衔通常与教育路径、资格、在职年限、注册或监管几乎没有逻辑联系。此外，由于职位头衔和描述通常是由个别雇主（即NHS信托机构）创造的，而不是监管或认证机构的功能，这种变化造成了关于角色功能、清晰度、职业身份和跨医疗环境可比性的混乱。这种混乱延伸到同事和患者。马克斯韦尔（Maxwell）和利里（Leary）哀叹劳动力规划倾向于从泰勒主义的前提出发，即“劳动力分工应主要基于技术能力；即工人以标准化方式完成一系列复杂性不等的独立任务的能力。少数决策者通过制定指南、检查表和协议来确定需要完成的任务。然后根据一套任务能力对劳动力进行评估，但从不评估平衡竞争任务的需要，或考虑一个任务对工作负载另一方面的意外后果。”

他们认为，结果是专业实践已被简化为“任务交付”。这种形式不适合日益流行的复杂慢性共病，这需要跨不同专业、服务和设置的实际协调（和监督）护理。这对现有的劳动力结构提出了挑战，这些结构未必跟上这种流行病学转变所要求的新工作方式。至少在NHS，“成功”越来越“通过做了多少工作来衡量，而不是工作做得有多好”。因此，新角色的创造是为了处理 ever-increasing 的“工作量”，这也作为其自身成功的度量。利里后来在纳菲尔德信托基金的演讲中将医疗保健的这种“打勾方式”称为“任务化”，这一观点在最近一篇BMJ观点文章中被采纳，该文章认为“患者现在可以穿越卫生系统而从未遇到或需要医生”。这种看似违反直觉的情况——尤其是在医生数量不断增长的时期——的出现是因为医学本身正在被“任务化”为“离散事件”，这些事件“通过多种角色”提供，卫生系统越来越像一条“工厂流水线”。这种“任务化”的工作可能源于医学教育本身，“基于能力的医学培训”被分解为“专业实践单元”和“评估事件”的“官僚主义练习”。回到医疗实践，在这种新的劳动力分工中，医生必须监督越来越多“支持”或“协助”他们但不被允许“替代”他们的人。这常常使他们有更少的时间做自己的工作，并对患者护理产生相应的影响。

随着临床、技术和支持人员的数量激增，新的协调技术因此变得至关重要，以重新整合不仅是任务和人员，还有临床和社区护理。然而，这样做需要对整合和协调究竟是什么、如何操作化以及达到什么效果有共同的理解。毫不奇怪，鉴于所讨论的分裂趋势，缺乏整合的解决方案一直是新领域：1960年代的“多学科护理”，1970年代的“伙伴关系工作”和“健康团队”，1980年代的“协调护理”，1990年代的“管理式护理”以及最近几十年的“整合护理”。尽管术语可能已经改变，但解决“个体患者缺乏服务协调”、“全科医学与专科医学或成人社会护理与医疗保健之间的结构和文化隔离”以及由此产生的“护理不连续性”的操作目标一直相当稳定，至少在英国是如此。然而，整合——或者确实是协调——的愿望受到与医疗角色爆炸相同的复杂性的损害。仅“整合护理”就有至少175个定义和概念，而且稀疏的证据表明，无论整合护理如何定义或操作，它实际上都会改善患者结局。因此，很容易理解为什么某些技术被提出作为地方性（解）整合的“通用”解决方案。正如本文余下部分将探讨的，协调已成为实现更好医疗整合的手段。为了实现这一目标，电子病历（EPR）等技术提供了“协调功能”，可以覆盖医疗保健提供的不同模式、结构和过程。

4 协调技术：电子病历的艰难历程

专业化的增加和日益原子化的劳动力分工的主要后果之一是患者护理协调性的丧失。患者护理路径，特别是慢性病的护理路径，通常延伸到多个提供者、团队和地点。由于对这些服务由谁协调缺乏明确性，新技术（和角色）已经出现以“导航”患者体验、提高效率并理想地改善患者结局。在某些情况下，这意味着专业本身的重定向，美国的老年医学和医院医学以协调护理的基本伦理和实践为基础。在大西洋两岸，电子病历（EPR）已成为实现克服碎片化问题所必需的“组织间协调”的一种理论上简单但实践上复杂得多的手段。

不可避免地，这种技术作为解决方案（本身也是一个问题）的框架在英国和美国往往截然不同，尽管两国都对碎片化患者护理的健康后果有着类似的担忧。医疗记录扮演着双重角色——既反映临床 encounter 又反馈给它——这意味着形式、功能或过程的任何改变都会改变两者。正如伯格（Berg）所指出的，医疗记录“构建了医护人员之间的沟通，塑造了医疗决策，并框定了人员与患者之间的关系”。在其最基本的功能上，电子病历应允许多个医疗角色持有者共享“患者旅程中所有护理事件”的信息，包括他们的医疗史、与多个提供者的即将到来和过去的预约、治疗计划、药物、过敏和不良反应，从而能够提供更高效、安全、一致和整合的护理。因此，它成为一种护理协调工具，因为它提供了一个恒定的点，可以穿越本文所探讨的复杂的医疗保健提供地形。

为了使这一愿望成为现实，NHS在1992年运行了一个“临床术语”项目，旨在生成整个卫生服务的共同语言。想法是这将成为可互操作的IT系统的基础，这些系统需要桥接全科医疗和医院设置，以确保患者护理可以在两者之间整合。这对全科医生来说 less of an issue，因为自1970年代以来，他们一直被强烈激励采用计算机系统用于服务提供和患者记录保存的所有方面。然而，在医院，IT系统通常被顾问视为时间拖累，几乎没有明显的好处。这种采用上的差距部分推动了1998年的《信息为健康》战略和随后的2002年《国家信息技术计划》。到那时，几乎所有的全科医生诊所都是100%数字化的，但医院仍然落后。该战略设定了一个目标，在三分之一的急症医院引入电子病历，包含四组信息：处方详情、安排的测试、结果和正在使用的“整合护理路径”。在实践中，这组明确界定的领域指出了技术提供商所吹捧的、患者所梦想的无缝、协调护理的操作限制。

即使在NHS，医院和全科医生的系统、服务和临床工作流程也 wildly different，以至于开发一个能够桥接两者的定制IT系统很快被发现几乎是不可能的。正如本森（Benson）指出的，电子病历“服务于巨大的任务范围，包括直接患者护理、预防性护理、临床决策支持、审计和问责、法律证据、管理和财务控制、临床试验、研究以及比较（地方、国家和国际）”。因此，电子病历在使用范围明确界定的地方功能最佳。这在全科医疗中最窄，那里大多数患者接触是一对一的，并且系统功能更受限制。相比之下，“医院医学具有复杂的工作流程、工作专业化和劳动力分工，这创造了复杂多样的信息使用模式……信息使用模式在重症监护、住院病房、门诊诊所……在诸如数据量和半衰期、快速响应的需要以及决策支持工具和与医疗设备整合的价值等变量方面是不同的”。因此，电子病历在大西洋两岸的医院中仍然既是克服劳动力碎片化的必要条件，又是（由于碎片化）一个挑战。

NHS医院电子病历的这次初始失败是二十多年前的事了，问题顽固地持续存在。2002年，德里克·万利斯（Derek Wanless）宣布该服务的系统“零散且整合不良”。一个新的目标是到2007年所有NHS急症信托机构都拥有电子病历，包含三个组成部分：处方；“选择与预约”；和一个终身健康记录“脊柱”。这再次遇到问题，包括员工士气、技能以及缺乏临床医生参与系统设计以确保其“可用性”。大约在此时，患者保密问题出现，因为电子病历的“脊柱”（此时称为“摘要护理记录”）将被众多用户访问。尽管这被公民自由运动者视为对隐私的侵犯，但这正是改善整合和协调所需要的。因此，当英国医学协会（BMA）在2007年呼吁其成员不要配合电子病历推广 due to security and confidentiality concerns 时，这使其与许多认为电子病历对于碎片化劳动力中更好协调护理至关重要的患者团体相悖。2011年，政府宣布第二次终止国家IT计划。2012年，国王基金和纳菲尔德信托基金再次呼吁更好的整合护理，其核心将再次是电子病历 among other technological innovations。

此时，对NHS IT服务“勒德态度”的批评日益增多，缺乏任何整合系统使初级医生的生活更加艰难。2017年，设定了到2020年实现“无纸化NHS”的新目标。这一次，更 forceful 地提出了对临床服务效率的潜在好处——对医生和患者都是。结合COVID-19推动的数字进步，电子病历变得更加普遍，尽管尚未普及。事实上，有些人认为电子病历及其使用仍然像它们最初 intended 整合的患者护理一样碎片化。电子病历经常“被吹捧为使所有 staff 能够从单一记录工作，呈现患者情况的清晰概述”，现实仍然是来自不同信托机构的电子病历系统可能对另一个机构不可读或不可访问，即使患者必须 navigate 众多医疗环境以获取服务。许多员工因此仍然“与碎片化的电子系统搏斗，这些系统笨重、反直觉且并不总是兼容”。这些无助于减轻临床医生承担的官僚工作，并且如果他们的重要信息未能在不同医疗设置中准确共享，可能对患者构成潜在安全风险。

转向美国，电子病历的艰难历程清楚地表明了寄托于该技术以“无缝”整合和协调一个 intensely divided 医疗系统 in the name of patient outcomes 的希望。引入电子病历的早期理由（通常由技术提供商 themselves 推动）与患者选择有关，以及改善临床实践和患者安全。重要的是，在一个与英国形成对比的 familiar narrative 中，电子病历被 actively sold 给医生，作为一种节省劳动力的工具，可以“解放”他们的时间用于更高质量的临床接触和与同事的增强合作。该技术被誉为改善基于人群的健康研究和干预的关键，尤其是因为电子病历理论上可用于按风险因素对患者进行分组。最终，希望这将能够改善和基于证据的临床决策（缺乏英国通过国家健康与护理卓越研究所（NICE）使用的那种指导）。对于美国大型医疗保健提供商来说，电子病历作为计费、行政和（财务和临床）审计工具的潜力也是其采用的重要推动力，以及科技公司用来推销其产品的销售宣传的 narrative bedrock。事实上，正如美国提供商Epic所声称的，该技术可以“现代化您卫生系统的工作流程并优化您的资源”，具有“强大的功能，可改变患者体验并满足医生”。

电子病历的一个转折点出现在2009年，当时奥巴马总统承诺在五年内数字化所有美国人的健康记录。《美国复苏与再投资法案》提供了190亿美元用于采用和“有意义使用”电子病历的激励措施，以及另外500亿美元用于促进医疗保健IT的激励措施。2009年的《健康信息技术促进经济和临床健康（HITECH）法案》是在国家层面实施这一转变的机制。然而，美国医疗保健“系统”，格伦巴赫（Grumbach）将其描述为“极其华丽的”，在其结构上从来不是追求电子病历普及的理想环境。《HITECH法案》为电子病历的“有意义使用”设定了高门槛，确保仅仅拥有该技术不足以避免联邦报销处罚。尽管电子病历使护理的整合和协调在理论上变得可行，但技术提供商所承诺的变革程度仍然受到美国医疗保健系统本身 overarching 结构性问题的限制。

近年来，NHS已经实现了一些IT目标，但资源不足（尤其是在运营研究、质量改进、数据科学和临床信息学团队）意味着它们目前没有被充分利用。美国仍然是一个拼凑的系统，这些系统并不总是可互操作的，并且 increasingly 成为激烈批评的对象，因为它们导致员工倦怠、压力以及与患者相处时间减少。这个问题被以下事实放大：电子病历 often work against, rather than with, clinical workflows，特别是在患者沟通和咨询方面。它们 also，正如丹麦的一项研究所表明的，可以重新配置医疗实践本身，创造新任务，消除其他任务，转移工作负荷并将任务重新分配给新的专业群体。回到劳动力分工， proposed 解决电子病历增加的官僚负担的方案是引入新的临床和技术角色或将新任务添加到旧角色中。历史学家可能熟悉的一种是医疗抄写员，现在被吹捧为一种新颖的“临床辅助”，可以通过“解放”医生的时间来减少他们新受电子病历束缚的“行政负担”，使他们能够专注于“医患体验”而不是写笔记。其他角色包括，例如，“患者流动负责人”、“护理协调员”、“服务顾问”或“协调管理员”，所有这些角色都以各种方式寻求管理患者在不同护理环境中的流动，电子病历是促进这项工作所必需的工具。最近的研究还表明，医生使用电子病历 tends to increase 人员需求，美国医生更可能将写患者笔记、安排测试或处方的任务委托给医师助理以求“效率”。

随着电子病历采用的增加，对它们的强烈反对也在增长，“按目前配置，有些人认为它实际上使护理患者变得更加困难”。电子病历通过插入数字干扰来消除患者与医生之间深厚联系的能力也成为一个担忧。正如托尔（Toll）指出的，“毫不奇怪，我们发现自己输入越来越多的数据，同时我们试图倾听并与患者交谈”。这种“对临床接触的侵入”被 cited 为一些医疗服务患者满意度下降的原因之一。正如赖瑟所指出的，“尽管[它]具有统一作用，但在面对关于[电子病历]能有多大变革性的过度期望时需要谨慎。”在英国，这种谨慎主要是关于IT推广至NHS的成本、员工培训、残留的互操作性问题和患者保密性。在美国，电子病历经常被视为另一种官僚工具，在一个如此碎片化以至于使系统整合不可能的医疗系统中，承诺多于交付。然而，即使在一个像NHS这样的 centralized 系统中，电子病历仍然 largely failed 提供所需的协调，以为碎片化护理提供完全可行的解决方案。

5 结论

正如我在本文中所论证和探讨的，医疗保健的碎片化需要新形式的技术来协调并将其不同的组成部分重新整合成一个对医疗工作者和患者来说更功能化和清晰可辨的系统。因此，电子病历长期被构建为一种能够“生成”医疗保健未来的工具。在过去的30年里，电子病历也一直 consistently 充满希望和挫折。这些情绪在美国和英国采取了不同的形式，正如鉴于其医疗系统、卫生劳动力的专业构成和医学文化的显著差异所预期的那样。然而，在这两个国家引入和主流化电子病历的工作不仅说明了医疗劳动力分工日益原子化所带来的共同问题，而且也说明了这似乎是一股 largely unstoppable 的力量。电子病历帮助协调护理某些方面（例如，处方或预约安排）的事实并不能掩盖新技术 inevitably 创造了需要管理的新问题这一事实。这些问题包括：临床医生工作流程的变化；本已过度紧张的临床人员负担增加；呼吁更多新角色来管理和分析电子病历；以及最近，对这项重要基础设施集中在少数软件公司手中的担忧。例如，Epic估计在美国占有35%的电子病历市场份额，而对英国NHS信托机构的信息自由请求显示，同一公司是214家信托机构中13家（6%）的电子病历提供商，Rio为12%，Cerner为16%的信托机构。英国有10家主要的电子病历提供商，该技术可能不像美国那样垄断，但风险依然存在。

电子病历的例子 thus lays bare 医疗系统中协调的基本挑战，这些系统日益碎片化，并且某些角色 necessarily 被简化为执行“任务”而不是“护理”。随着“技能组合”的转变和劳动力中更大比例占据“支持”角色，整合变得更具挑战性，正如它变得 more essential。值得回忆的是，当医师助理六十年前在美国被引入时，这个新角色被推销给医生，作为一种将他们的时间从“简单任务”中“解放”出来的方式，这些任务可以委托给一个培训程度较低的助手在他们的监督下承担。同时，该角色被推销给患者，作为获得更好 access to more integrated care 的一种手段。这 demonstrates 专业化（并 thus away from generalisation）的转变不仅 necessitated 新的劳动力分工以提供 adequate 患者护理，而且也使（解）整合成为一个需要克服的问题。可以说 little has changed，NHS similarly and belatedly 引入了新的“任务转移”角色，主要旨在比 fully trained 医生或护士更快地填补人员缺口。然而，这些创造了关于劳动力分工及其对服务提供和患者护理影响的新摩擦。最近关于“实践范围”、（独）立性水平以及角色是医生的“助手”还是“替代者”的辩论在2024年达到了NHS员工、政治家和学者的狂热程度， demonstrates 这些摩擦在实践中。而且，在一个纳税人资助的医疗系统中，这些不仅仅是深奥的劳动力问题，而是代表了关于什么形式的劳动受到重视和有价值，并且能够提供患者需要和期望的服务和护理的关键问题。

作为最后的反思，医疗系统，无论它们在哪里，都 inexorably 趋向于扩张。在美国和英国，医疗劳动力的规模随着时间的推移显著增长，现在前者达到1700万人，后者达到170万人，使其成为两国最大的就业部门。展望未来，预计NHS卫生劳动力将进一步增长65%，到2036年达到230万人，尽管关于劳动力替代的重要假设已纳入这些预测。同样，在美国，尽管医生数量预计在未来十年增长4%，但新的辅助医疗和支持角色 set to increase at far higher rates。尽管这个过程似乎不可阻挡，但最近投票决定在英国全科医学中逐步取消医师助理角色 demonstrates 有能力 push back on new roles given their tendencies to exacerbate the problems of fragmentation，特别是在患者安全受到损害的情况下。因此，可以说，医疗专业化、劳动力分工的新形式以及通过电子病历等协调技术进行整合的尝试之间的相互联系指出了分析和理解本文探讨的劳动力趋势的重要性。而且，在医疗保健中，这些具有生死攸关的显著性，远远超出了职位头衔和角色描述。