冠状动脉钙化评分对无症状2型糖尿病患者长期预后的预测价值：一项长达17年的队列研究

本研究针对无症状2型糖尿病患者心血管风险分层需求，通过冠状动脉钙化评分（CACS）评估其长期预后价值。研究发现CACS水平与心肌梗死（MI）和主要不良心血管事件（MACE）风险呈正相关，且钙化斑块分布的血管数量可提供额外预后信息。该研究为糖尿病个体化心血管风险防控提供了重要循证依据。

　　

心血管疾病是全球范围内致残和致死的主要原因，而冠状动脉疾病（CAD）更是其中的重中之重。对于2型糖尿病（T2DM）患者来说，情况可能更加严峻——他们的冠状动脉病变往往更弥漫、进展更快，且发病年龄更早。尽管目前已有多种风险评估工具，如基于危险因素的评分系统，但这些方法在无症状患者中常常无法全面捕捉个体的真实风险。这就引出一个关键问题：我们能否找到一种更精准的方法，来识别那些看似健康、实则暗藏风险的糖尿病患者？

正是在这样的背景下，冠状动脉钙化评分（Coronary Artery Calcium Scoring, CACS）走进了研究者的视野。CACS通过心脏计算机断层扫描（CCT）测量冠状动脉钙化程度，其与动脉粥样硬化斑块负荷密切相关，已被证明能够预测无症状个体的心血管事件风险。特别是在糖尿病患者中，CACS可能提供超越传统风险评分模型的附加价值。然而，CACS的长期预测价值以及钙化分布是否影响预后，仍有待深入探索。

为了回答这些问题，以色列卡梅尔医学中心心脏科的研究团队开展了一项长达17年的随访研究，成果发表在《IJC Heart & Vasculature》上。他们聚焦于无症状的2型糖尿病患者，探究CACS对其长期心血管结局的预测能力，并特别关注了钙化斑块在不同冠状动脉分布的预后意义。

本研究采用前瞻性队列设计，样本来源于2006-2008年间招募的社区基础人群。纳入标准为55-74岁、无CAD病史或症状的T2DM患者，且至少存在一个额外心血管危险因素。最终共735名患者完成基线CACS检测，其中596名有分血管钙化数据。主要结局是主要不良心血管事件（MACE），包括心肌梗死（MI）、缺血性卒中或全因死亡。通过医疗数据库追踪事件至2024年10月，中位随访时间达17.3年。统计方法涵盖Kaplan-Meier生存分析、Cox回归模型和受试者工作特征（ROC）曲线分析，评估CACS与传统风险评分（MESA）的联合预测效能。

3.1. 患者特征

研究人群平均年龄63±5岁，女性占52%。根据CACS水平分为四组：零钙化（23.7%）、1-100 AU（31.2%）、101-300 AU（17.8%）和>300 AU（27.3%）。随着CACS升高，患者年龄更大、男性比例更高、糖尿病病程更长，视网膜病变和肾病患病率也更高。他汀类药物使用率在CACS较高组中显著上升，反映临床实践中对高钙化负荷患者更积极的干预。

3.2. CACS对心血管结局的影响

随访期间，9.7%发生MI，9.1%发生卒中，35.6%死亡，总MACE发生率为44.5%。值得注意的是，零钙化组在整个随访期内未出现任何MI事件。随着CACS等级升高，MACE及其组分的发生率和风险比（HR）逐步递增。多变量调整后，CACS>300 AU组的MI风险较1-100 AU组显著增高（HR=2.31）。连续变量分析中，log(CACS+1)每增加1单位，MI风险增加2.39倍（p<0.001）。CACS与MESA评分联合显著提升了对MI的预测效能（AUC从0.694增至0.748）。

3.3. 钙化斑块的冠状动脉分布

在596名分血管分析患者中，25.7%无钙化，16.9%、18.6%、22.7%和16.1%分别有1、2、3和4支血管存在钙化。随着受累血管数目增加，MI和MACE的累积风险逐步上升（p<0.001）。每多一支血管出现钙化，MI的调整后风险增加68%（HR=1.68）。左主干（LMCA）、前降支（LAD）、回旋支（CX）和右冠状动脉（RCA）的钙化程度均与事件率呈正相关，但LMCA钙化占比与风险无显著关联，其预测价值低于其他血管。

本研究通过长期随访证实，CACS在无症状2型糖尿病患者中具有持续的预后预测价值，尤其对MI的预测效能突出。CACS>300 AU者的心血管风险等同于已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，而零钙化则意味着极低的MI风险。此外，钙化斑块分布的血管数目提供了独立于总钙化评分的附加风险信息，但左主干钙化占比并未显示特殊预测优势。

这些发现具有重要临床意义：首先，CACS可作为糖尿病心血管风险分层的有效工具，帮助识别真正的高危个体并指导强化干预；其次，零钙化结果可能为部分患者提供"风险豁免"证据，避免过度治疗；最后，分血管钙化评估有望进一步细化风险分层策略。未来研究可探索CACS与斑块特征（如非钙化成分）的整合模型，以提升风险评估精度。

尽管存在回顾性分析、人群同质性和未包含冠脉CTA等局限性，本研究仍为糖尿病心血管一级预防提供了高质量循证依据，推动CACS在临床实践中的更广泛应用。